What are the causes and management of accelerated idioventricular rhythm (AIVR)?

Causas del Ritmo Idioventricular Acelerado

El ritmo idioventricular acelerado (RIVA) es causado principalmente por infarto agudo de miocardio (especialmente durante la reperfusión), pero también puede ocurrer en cualquier forma de cardiopatía estructural, intoxicación digitálica, alteraciones electrolíticas, y ocasionalmente en corazones estructuralmente normales, particularmente en recién nacidos e infantes.

Causas Principales

Infarto Agudo de Miocardio y Reperfusión

• El RIVA es una arritmia común en pacientes con infarto de miocardio con elevación del ST, especialmente durante la reperfusión coronaria 1
• La arritmia está más relacionada con la extensión del infarto que con la reperfusión en sí misma 1
• Ocurre en aproximadamente 42% de los pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea primaria 2
• Tradicionalmente se ha considerado un marcador de reperfusión exitosa después de trombolisis, aunque la evidencia es controversial 3, 4
• El RIVA temprano (dentro de las primeras 2 horas post-trombolisis) tiene alta especificidad (94%) y valor predictivo positivo (94%) para reperfusión exitosa con estreptoquinasa 4

Cardiopatía Estructural

• Puede ocurrir en cualquier forma de enfermedad cardíaca estructural 5
• Se asocia con enfermedad coronaria como la causa más frecuente 5
• Puede presentarse en contexto de miocardiopatía dilatada 6

Causas Idiopáticas y Benignas

• El RIVA puede encontrarse en recién nacidos e infantes sanos como hallazgo incidental, siendo una arritmia benigna que generalmente desaparece sin tratamiento durante el primer año de vida 1
• Ocasionalmente ocurre en adultos o niños sin cardiopatía estructural 5

Mecanismos Electrofisiológicos Contribuyentes

• Aumento del tono del sistema nervioso simpático 7
• Hipokalemia 7
• Hipomagnesemia 7
• Sobrecarga intracelular de calcio 7
• Hipercalcemia celular 7
• Acidosis 7
• Producción de ácidos grasos libres por lipólisis 7
• Producción de radicales libres por reperfusión del miocardio isquémico 7

Características Clínicas Distintivas

Definición Electrocardiográfica

• Ritmo ventricular ectópico con 3 o más latidos ventriculares prematuros consecutivos 5
• Frecuencia más rápida que el ritmo de escape ventricular intrínseco normal (30-40 lpm) pero más lenta que la taquicardia ventricular (generalmente 50-110 lpm) 5, 6
• Inicio con intervalo de acoplamiento largo 5
• Terminación por disminución gradual de la frecuencia ventricular o aumento de la frecuencia sinusal 5

Pronóstico General

• Generalmente es benigno y bien tolerado hemodinámicamente 8, 5
• No se asocia con taquicardias ventriculares malignas en la mayoría de los casos 5
• Usualmente es transitorio y no causa compromiso hemodinámico 3

Manejo Clínico

Principio Fundamental

• El tratamiento de latidos ventriculares prematuros aislados, cupletas, episodios de RIVA y taquicardia ventricular no sostenida está contraindicado (Clase III) 7
• No requiere tratamiento específico a menos que el paciente esté hemodinámicamente inestable 8
• Como regla general, no es necesario tratamiento específico más allá del cuidado de la enfermedad cardíaca subyacente 5

Indicaciones para Intervención

Pacientes con inestabilidad hemodinámica:

• Considerar marcapasos secuencial AV en pacientes con síntomas severos y compromiso hemodinámico persistente 8

RIVA frecuente con disfunción ventricular:

• Una carga de RIVA superior al 73.8% por día puede predecir deterioro de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo con sensibilidad del 100% y especificidad del 94.1% 6
• Pacientes con carga de RIVA superior al 70%, fracción de eyección deteriorada, y/o síntomas de síncope o presíncope deben considerarse para ablación con catéter 6
• La fracción de eyección se correlaciona negativamente con la carga de RIVA 6

Corrección de Factores Contribuyentes

• Corregir alteraciones electrolíticas y ácido-base para prevenir episodios recurrentes de arritmias ventriculares 7

Advertencias Importantes

Errores Comunes a Evitar

• No confundir el RIVA con taquicardia ventricular sostenida que requiere tratamiento inmediato 8
• No administrar antiarrítmicos profilácticos de rutina para RIVA, ya que está contraindicado 7
• En el contexto de infarto agudo de miocardio, el RIVA no es necesariamente un marcador benigno y puede asociarse con daño miocárdico extenso 2
• Pacientes con RIVA durante intervención coronaria percutánea primaria tienen mayor área en riesgo, mayor tamaño final del infarto, y reperfusión microvascular retardada 2

Contexto de Infarto Agudo

• El RIVA durante intervención coronaria percutánea primaria NO es marcador de reperfusión exitosa, sino que se asocia con daño miocárdico extenso 2
• Pacientes con RIVA tienen menor probabilidad de resolución espontánea del ST antes de la intervención (13% vs 36%) 2
• Menor flujo TIMI 3 al ingreso (3% vs 33%) en pacientes con RIVA 2