What are the differences between ventricular tachycardia (VT) without pulse and pulseless electrical activity (PEA), and how to recognize and differentiate them?

Diferencias entre Taquicardia Ventricular sin Pulso y Actividad Eléctrica sin Pulso

La diferencia fundamental es que la taquicardia ventricular sin pulso (TV sin pulso) muestra un ritmo ventricular organizado y rápido en el monitor que requiere desfibrilación inmediata no sincronizada, mientras que la actividad eléctrica sin pulso (AESP) muestra cualquier ritmo eléctrico organizado (excepto TV/FV) sin producir pulso palpable ni presión arterial detectable, y NO es desfibrilable. 1

Reconocimiento en el Monitor Cardíaco

Taquicardia Ventricular sin Pulso

• Apariencia electrocardiográfica: Complejos QRS anchos (>120 ms) y regulares con frecuencia >100 latidos por minuto 1, 2
• Morfología: Puede ser monomórfica (QRS de forma constante) o polimórfica (QRS de morfología cambiante) 1
• Ritmo organizado: Actividad eléctrica ventricular rápida y organizada visible en el monitor 1
• Estado del paciente: Sin pulso palpable, inconsciente, sin respiración efectiva 1

Actividad Eléctrica sin Pulso (AESP)

• Apariencia electrocardiográfica: Cualquier ritmo eléctrico organizado en el monitor (puede parecer normal o casi normal) 1, 3
• Características: Puede mostrar complejos QRS estrechos o anchos, ritmo regular o irregular 1
• Lo crucial: Hay actividad eléctrica visible pero NO hay actividad mecánica efectiva del corazón 1
• Estado del paciente: Sin pulso palpable a pesar de la actividad eléctrica visible, inconsciente 3

Diferenciación Clínica Inmediata

Algoritmo de Reconocimiento

1. Verificar ausencia de pulso: Palpar pulso carotídeo por no más de 10 segundos 1
2. Observar el monitor cardíaco:
   • Si hay QRS anchos y rápidos regulares = TV sin pulso 4
   • Si hay cualquier otro ritmo organizado (incluso aparentemente normal) = AESP 1, 3
3. Confirmar con ultrasonido cardíaco si está disponible:
   • TV sin pulso: puede mostrar actividad ventricular rápida pero inefectiva 1
   • AESP: puede mostrar actividad cardíaca mínima o ausente a pesar del ritmo eléctrico 1

Tratamiento Diferencial Crítico

TV sin Pulso - Tratamiento

• Desfibrilación inmediata NO sincronizada con energía máxima (200J monofásico o dosis recomendada por fabricante para bifásico) 1, 4
• NUNCA usar cardioversión sincronizada porque el dispositivo puede no detectar el QRS y no entregar el choque 1, 4
• Tratar exactamente como fibrilación ventricular con choques de alta energía no sincronizados 1, 4
• RCP de alta calidad con mínimas interrupciones entre choques 1
• Epinefrina 1 mg IV/IO cada 3-5 minutos 1
• Amiodarona 300 mg IV/IO después del tercer choque 1

AESP - Tratamiento

• NO desfibrilar - la desfibrilación no es efectiva y retrasa el tratamiento apropiado 1
• RCP de alta calidad inmediata con compresiones torácicas continuas 1, 3
• Epinefrina 1 mg IV/IO cada 3-5 minutos durante la RCP 3
• Búsqueda y tratamiento agresivo de causas reversibles (las "6 H's y 5 T's"): 1, 3
  • Hipovolemia, Hipoxia, Hidrogenión (acidosis), Hipo/Hiperpotasemia, Hipotermia
  • Neumotórax a tensión, Taponamiento cardíaco, Tóxicos, Trombosis pulmonar, Trombosis coronaria
• Considerar trombólisis temprana si se sospecha embolia pulmonar 3

Errores Comunes a Evitar

En TV sin Pulso

• NO intentar cardioversión sincronizada - esto puede resultar en que no se entregue ningún choque y muerte del paciente 1, 4
• NO verificar pulso entre los primeros tres choques - esto retrasa innecesariamente la desfibrilación 5
• NO tratar como AESP - la TV sin pulso requiere desfibrilación inmediata 1, 4

En AESP

• NO desfibrilar - perder tiempo intentando desfibrilar un ritmo no desfibrilable empeora el pronóstico 1
• NO asumir que hay pulso porque el monitor muestra actividad eléctrica - la palpación del pulso es frecuentemente incorrecta en paro cardíaco 1
• NO continuar RCP sin buscar causas reversibles - la AESP casi siempre tiene una causa tratable subyacente 1, 3
• NO terminar la reanimación prematuramente - la AESP tiene mejor pronóstico que la asistolia si se identifica y trata la causa 3

Uso de Ultrasonido Cardíaco para Diferenciación

• Durante AESP: El ultrasonido puede identificar causas reversibles como taponamiento cardíaco, neumotórax a tensión, hipovolemia severa, o embolia pulmonar masiva 1
• Durante TV sin pulso: El ultrasonido puede confirmar actividad ventricular rápida pero sin gasto cardíaco efectivo 1
• Técnica: Realizar visualización cardíaca en <10 segundos sin interrumpir compresiones torácicas por más de este tiempo 1
• Pseudo-AESP: El ultrasonido puede identificar pacientes con movimiento de pared ventricular que podrían tener pulso débil no palpable (pseudo-AESP), cambiando el manejo 1