What is the mechanism of prostate neoplasia dissemination?

Mecanismo de Disseminação da Neoplasia de Próstata

O câncer de próstata dissemina-se primariamente através de três vias principais: extensão local direta através da cápsula prostática, disseminação linfática para linfonodos regionais e pélvicos, e disseminação hematogênica predominantemente para ossos. 1, 2

Padrões de Disseminação Local

O adenocarcinoma de próstata inicia sua disseminação por extensão local a partir do urotélio, progredindo através da lâmina própria até a camada muscular (muscularis propria ou detrusor), e posteriormente invadindo a gordura perivesical 1. A progressão anatômica segue uma sequência previsível:

• Estágio T1-T2: Tumor confinado dentro da próstata 1, 2
• Estágio T3a: Extensão através da cápsula prostática (extensão extraprostática) 1, 2
• Estágio T3b: Invasão das vesículas seminais, associada a apenas 25% de pacientes livres de progressão bioquímica em 10 anos 2
• Estágio T4: Tumor fixo ou invadindo estruturas adjacentes como bexiga, reto, músculos elevadores ou parede pélvica 1, 2

Disseminação Linfática

A drenagem linfática da próstata é complexa e frequentemente subestimada quando baseada apenas na amostragem de linfonodos obturadores 3. O padrão real de disseminação linfática inclui:

• Drenagem primária: Da área periprostática para os ramos profundos dos linfáticos ilíacos internos 3
• Disseminação secundária: Para linfáticos periretais e sacrais inferiores, ilíacos externos proximais, obturadores, sacrais superiores, ilíacos comuns e, finalmente, para-aórticos 3
• Subestimação do risco: A dissecção apenas de linfonodos obturadores provavelmente subestima o risco real de metástase linfonodal em 50% ou mais 3

Os linfonodos regionais incluem os nódulos pélvicos abaixo da bifurcação das artérias ilíacas comuns, e linfonodos ≥1,5 cm no eixo curto são considerados patológicos e mensuráveis 1, 2.

Disseminação Hematogênica

A disseminação hematogênica ocorre predominantemente após invasão da muscularis propria, aumentando significativamente o risco de metástases à distância 1. Os sítios metastáticos seguem um padrão de frequência bem estabelecido:

Sítios Metastáticos Mais Comuns (em ordem de frequência):

• Ossos: 84% dos casos de doença metastática, classificado como M1b 1, 4
• Linfonodos distantes: 10,6% dos casos, classificado como M1a 1, 4
• Fígado: 10,2% dos casos 4
• Tórax (pulmões): 9,1% dos casos 4
• Outros sítios: Cérebro, sistema digestivo, retroperitônio, rins e glândulas adrenais (menos frequentes) 4

Padrões de Metástases Múltiplas:

Um achado importante é que 18,4% dos pacientes apresentam múltiplos sítios metastáticos 4. A distribuição varia significativamente:

• Metástases ósseas isoladas: Apenas 19,4% têm múltiplos sítios envolvidos 4
• Metástases atípicas: Quando presentes em linfonodos, fígado, tórax ou cérebro, 43-77% dos pacientes têm múltiplos sítios envolvidos 4
• Metástases secundárias em pacientes com doença óssea: Fígado (39,1%), tórax (35,2%), linfonodos distantes (24,6%) e cérebro (12,4%) 4

Mecanismos Moleculares

A disseminação linfática envolve processos moleculares específicos que incluem a indução de linfangiogênese pelas células cancerígenas 5, 6. Os biomarcadores importantes incluem:

• VEGF-C: Fator de crescimento que induz linfangiogênese 6
• LYVE-1, Podoplanina e Prox-1: Marcadores que caracterizam vasos linfáticos e sua indução 6

As células cancerígenas devem completar múltiplas etapas para invadir o sistema linfático, incluindo destacamento do tumor primário, intravasamento nos sistemas circulatório e linfático, evasão do ataque imune, extravasamento em leitos capilares distantes, e invasão e proliferação em órgãos distantes 7.

Subtipos Clínicos Baseados no Padrão de Disseminação

A classificação em subtipos clínicos é importante para estratificação de risco e decisões terapêuticas 1:

1. Doença localmente recorrente: Após prostatectomia radical ou persistente no leito prostático após radioterapia, sem evidência de metástases 1
2. CRPC não-metastático (nmCRPC): PSA em elevação sem doença detectável em linfonodos além da pelve verdadeira, ossos ou órgãos viscerais 1
3. Disseminação nodal: Dentro da pelve e/ou além da pelve, sem evidência de doença óssea ou visceral 1
4. Doença óssea: Com ou sem doença nodal, sem disseminação visceral 1
5. Doença visceral: Com ou sem disseminação para outros sítios, incluindo pulmão, fígado, adrenal e SNC 1

Armadilhas Comuns

• Não confiar apenas em linfonodos obturadores: A amostragem limitada subestima significativamente o risco real de metástase linfonodal 3
• Reconhecer metástases atípicas: Aproximadamente 16% dos pacientes apresentam metástases em sítios não-ósseos, que frequentemente indicam doença mais agressiva com múltiplos sítios envolvidos 4
• Avaliar tempo de duplicação do PSA: PSADT <6 meses sugere fortemente disseminação metastática ao invés de recorrência local 1
• Considerar imagem avançada: PSMA PET/CT tem acurácia significativamente superior à imagem convencional para detectar metástases viscerais 8