What is the recommended treatment for pulmonary thromboembolism (PTE)?

Tratamiento de la Tromboembolia Pulmonar

Para el tratamiento de la tromboembolia pulmonar, se debe iniciar anticoagulación inmediata con anticoagulantes orales directos (NOACs) como primera línea, específicamente apixaban o rivaroxaban, en lugar de antagonistas de vitamina K, excepto en casos de síndrome antifosfolípido donde se requiere warfarina indefinidamente. 1

Estratificación de Riesgo y Decisión Terapéutica

La estratificación de riesgo determina el enfoque terapéutico inicial:

TEP de Alto Riesgo (con inestabilidad hemodinámica)

• La terapia trombolítica está recomendada para pacientes con shock cardiogénico y/o hipotensión arterial persistente (presión sistólica <90 mmHg) 1, 2
• Iniciar heparina no fraccionada sin demora mientras se prepara la trombólisis 2
• Si la trombólisis está contraindicada o ha fallado, la embolectomía quirúrgica está recomendada como alternativa 1, 2
• El tratamiento percutáneo con catéter debe considerarse cuando la trombólisis está contraindicada o ha fallado 1, 2
• La terapia de rescate trombolítica está recomendada para pacientes que se deterioran hemodinámicamente a pesar de anticoagulación 1

TEP de Riesgo Intermedio

• No se recomienda trombólisis de rutina en pacientes hemodinámicamente estables con disfunción ventricular derecha 1, 2
• Mantener anticoagulación y monitoreo estrecho 1
• Considerar equipos multidisciplinarios (PERT) para casos seleccionados de riesgo intermedio-alto 1, 2

TEP de Bajo Riesgo

• No usar terapia trombolítica 2
• Anticoagulación estándar es suficiente 1

Anticoagulación: Régimen Específico

Primera Línea: NOACs

Cuando se inicia anticoagulación oral en pacientes elegibles, un NOAC (apixaban, dabigatran, edoxaban o rivaroxaban) es la forma recomendada de tratamiento anticoagulante. 1

• Apixaban: Indicado para tratamiento de TEP 3
• Rivaroxaban: Aprobado para tratamiento y prevención de TEP 4
• Dabigatran y edoxaban requieren inducción con anticoagulante parenteral previo 4
• Apixaban y rivaroxaban pueden iniciarse sin anticoagulación parenteral previa 4

Anticoagulación Parenteral (cuando se requiere)

Si se usa heparina no fraccionada intravenosa:

• Bolo inicial: 80 U/kg 1
• Infusión continua: 18 U/kg/h 1
• Ajustar dosis según aPTT usando nomograma específico para mantener aPTT 1.5-2.3 veces el control 1

Alternativas parenterales:

• Heparina de bajo peso molecular subcutánea 1
• Fondaparinux subcutáneo: 5 mg (peso <50 kg), 7.5 mg (peso 50-100 kg), o 10 mg (peso >100 kg) una vez al día 5

Antagonistas de Vitamina K

• Iniciar dentro de las primeras 72 horas junto con anticoagulante parenteral 5
• Continuar anticoagulante parenteral por al menos 5 días (rango 7±2 días) 5
• Ajustar dosis para mantener INR 2-3 5
• Tratamiento indefinido con warfarina está recomendado para pacientes con síndrome antifosfolípido 1

Duración del Tratamiento Anticoagulante

Tratamiento Inicial (Primeros 3-6 meses)

• Todos los pacientes requieren anticoagulación por al menos 3 meses 6
• Después de 6 meses, considerar dosis reducida de apixaban o rivaroxaban para tratamiento extendido 1

Tratamiento Extendido (más allá de 6 meses)

El tratamiento anticoagulante extendido debe considerarse en:

• Pacientes sin factor de riesgo identificable para el evento índice de TEP 1
• Pacientes con factor de riesgo persistente (excepto síndrome antifosfolípido) 1
• Pacientes con factor de riesgo transitorio/reversible menor 1

Discontinuar anticoagulación después de 3-6 meses en:

• Pacientes con primer episodio asociado a factores de riesgo temporales 6

Manejo de Hipoxemia

Oxigenoterapia

• Administrar oxígeno suplementario en todos los pacientes con SaO2 <90% 7
• Escalar métodos de administración según necesidad:
  1. Oxígeno convencional
  2. Oxígeno de alto flujo por cánula nasal si no responde 7
  3. Ventilación no invasiva si el alto flujo es insuficiente 7
  4. Ventilación mecánica invasiva solo en casos de extrema inestabilidad 7

Parámetros de Ventilación Mecánica (si se requiere)

• Volumen tidal: aproximadamente 6 mL/kg de peso corporal magro 7
• Presión plateau inspiratoria final: <30 cm H2O 7
• Aplicar presión positiva al final de la espiración con precaución 7
• Evitar fármacos anestésicos que causen hipotensión durante intubación 7

Soporte Hemodinámico

• Se recomiendan fármacos vasopresores para pacientes con hipotensión 7
• Dobutamina y/o norepinefrina deben considerarse, particularmente en aquellos con compromiso hemodinámico 7
• No se recomienda desafío agresivo con líquidos ya que puede empeorar la falla ventricular derecha 7

Terapias Avanzadas para Casos Refractarios

• ECMO puede considerarse en combinación con embolectomía quirúrgica o tratamiento dirigido por catéter en colapso circulatorio refractario o paro cardíaco 1
• Sistemas de asistencia extracorpórea transportables con canulación femoral percutánea pueden ser útiles en situaciones críticas 1

Contraindicaciones Absolutas para Trombólisis

• Historia de accidente cerebrovascular hemorrágico o de origen desconocido 2
• Accidente cerebrovascular isquémico en los 6 meses previos 2
• Neoplasia del sistema nervioso central 2
• Trauma mayor, cirugía o lesión craneal en las 3 semanas previas 2
• Sangrado activo 2

Contraindicaciones Relativas para Trombólisis

• Ataque isquémico transitorio en los 6 meses previos 2
• Anticoagulación oral 2
• Embarazo o primera semana posparto 2
• Sitios de punción no compresibles 2
• Resucitación traumática 2
• Hipertensión refractaria 2

Consideraciones Especiales en Cáncer

• Edoxaban o rivaroxaban deben considerarse como alternativa a heparina de bajo peso molecular, con excepción de pacientes con cáncer gastrointestinal 1

Seguimiento Post-TEP

• Se recomienda evaluación clínica de rutina 3-6 meses después de TEP aguda 1
• Se recomienda un modelo integrado de atención después de TEP aguda para asegurar transición óptima del hospital a atención ambulatoria 1
• Pacientes sintomáticos con defectos de perfusión no coincidentes en gammagrafía V/Q >3 meses después de TEP aguda deben ser referidos a centro experto en hipertensión pulmonar/HPTEC 1

Errores Comunes a Evitar

• No retrasar la escalada de oxigenoterapia cuando la suplementación convencional es insuficiente 7
• No pasar por alto el cortocircuito derecha-izquierda a través de foramen oval permeable como causa de hipoxemia refractaria 7
• No usar desafíos agresivos con líquidos en pacientes con TEP y disfunción ventricular derecha, lo cual puede empeorar la hemodinamia 7
• No fallar en considerar trombólisis de rescate en pacientes con empeoramiento de hipoxemia y deterioro hemodinámico a pesar de anticoagulación 7
• No lograr respuesta anticoagulante adecuada (aPTT >1.5 veces control) se asocia con alto riesgo (25%) de TEV recurrente 8