Mécanismes de l'hypertension dans le syndrome de Cushing
L'hypertension dans le syndrome de Cushing résulte principalement de l'activation excessive des récepteurs minéralocorticoïdes par le cortisol en excès, entraînant une rétention rénale de sodium et une expansion volémique. 1
Mécanisme physiopathologique principal
Le cortisol en excès sature l'enzyme protectrice 11β-hydroxystéroïde déshydrogénase de type 2 (11βHSD2) au niveau rénal, permettant au cortisol de stimuler directement les récepteurs minéralocorticoïdes qui répondent normalement à l'aldostérone. 1 Cette activation inappropriée provoque:
- Une augmentation de la réabsorption rénale de sodium avec expansion volémique subséquente 2, 1
- Une excrétion accrue de potassium, expliquant l'hypokaliémie fréquente (présente chez 57% des patients avec ACTH ectopique) 3
- Une hypertension présente chez 70-90% des patients avec syndrome de Cushing, indépendamment de l'âge ou du sexe 1, 4
Il est important de noter que la sévérité de l'hypokaliémie est directement corrélée aux niveaux de cortisol urinaire, particulièrement lorsque l'excrétion dépasse 6000 mcg/24h 3.
Mécanismes pathophysiologiques additionnels
L'hypercortisolisme favorise l'hypertension par plusieurs voies complémentaires 2:
- Activation du système rénine-angiotensine-aldostérone, augmentant les résistances vasculaires périphériques 5, 4
- Sensibilisation vasculaire aux catécholamines, amplifiant la réponse vasoconstrictrice 2, 5
- Altération de la biodisponibilité du monoxyde d'azote endogène, réduisant la vasodilatation 2
- Remodelage vasculaire avec augmentation des résistances périphériques 4
- Effets sur la régulation cardiovasculaire centrale via les récepteurs glucocorticoïdes et minéralocorticoïdes au niveau du système nerveux central 5
Implications cliniques essentielles
La durée et l'intensité de l'hypercortisolisme sont significativement corrélées à la sévérité de l'hypertension. 5, 4 Cette relation temporelle explique pourquoi:
- L'hypertension persiste chez environ 30% des patients même après guérison du syndrome de Cushing 4
- Le traitement agressif de l'hypertension est explicitement recommandé par l'American Heart Association en raison du risque cardiovasculaire élevé 2
Les antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes (spironolactone ou éplérénone) constituent la pierre angulaire du traitement antihypertenseur, car ils bloquent directement le mécanisme pathogénique principal 2, 1. Les diurétiques thiazidiques et le furosémide doivent être évités, tandis que les bloqueurs adrénergiques et les inhibiteurs calciques sont généralement inefficaces en monothérapie 5.