What are the treatment approaches for obstructive and non-obstructive azoospermia?

Approches Thérapeutiques pour l'Azoospermie Obstructive et Non-Obstructive

Distinction Diagnostique Initiale

La différenciation entre azoospermie obstructive et non-obstructive guide fondamentalement le choix thérapeutique et doit être établie avant toute intervention. 1

Azoospermie Obstructive - Caractéristiques Diagnostiques

• Testicules de taille normale, complètement descendus dans le scrotum 1
• Épididymes bilatéralement dilatés et/ou indurés avec ou sans absence du canal déférent 1
• FSH généralement <7,6 UI/L 1
• Volume d'éjaculat faible (<1,4 mL), pH acide, typiquement indicatif d'obstruction distale 1

Azoospermie Non-Obstructive - Caractéristiques Diagnostiques

• Testicules atrophiques 1
• FSH >7,6 UI/L suggère une insuffisance spermatogénique 1
• Absence de signes physiques d'obstruction 2

Évaluations Complémentaires Obligatoires

Tests Génétiques

• Le caryotype et l'analyse des microdélétions du chromosome Y sont obligatoires pour tous les hommes azoospermiques avant toute procédure de récupération de spermatozoïdes ou ICSI 1
• Pour les hommes avec absence bilatérale congénitale des canaux déférents, le dépistage des mutations du gène CFTR doit être proposé à la partenaire féminine en raison du risque élevé de portage de mucoviscidose 1, 2

Imagerie et Tests Spécialisés

• Échographie transrectale (TRUS) indiquée chez les patients azoospermiques avec canaux déférents palpables et faible volume d'éjaculat pour évaluer l'obstruction des canaux éjaculateurs 1
• Rechercher: diamètre antéro-postérieur des vésicules séminales >15 mm, calibre du canal éjaculateur >2,3 mm, ampoule déférentielle dilatée >6 mm, kystes prostatiques 1
• Analyse urinaire post-éjaculatoire si volume <1 mL pour exclure l'éjaculation rétrograde 1, 3

Algorithme Thérapeutique pour l'Azoospermie Obstructive

Reconstruction Microchirurgicale (Option Privilégiée)

La reconstruction microchirurgicale du tractus reproducteur est préférable à la récupération de spermatozoïdes lorsque la partenaire féminine a une fertilité normale, car elle peut restaurer la fertilité naturelle. 3

• Vasovasostomie: taux de perméabilité de 81,3%, taux de fertilité de 37,5% 4
• Épididymovasostomie: taux de perméabilité de 71%, taux de fertilité de 29% 4
• Avantage critique: permet des grossesses sans FIV pour de nombreux couples 5
• Mise en garde: éviter la récupération de spermatozoïdes épididymaires si une reconstruction microchirurgicale future pourrait être envisagée en raison du risque de cicatrisation et d'obstruction épididymaire 1

Obstruction des Canaux Éjaculateurs

• Résection transurétrale des canaux éjaculateurs (TURED) peut être proposée si l'obstruction est confirmée par imagerie ou si l'aspiration des vésicules séminales révèle la présence de spermatozoïdes 1
• Objectif: résoudre l'obstruction pour permettre aux spermatozoïdes d'entrer dans l'éjaculat pour conception naturelle, IIU ou PMA 1

Récupération Chirurgicale de Spermatozoïdes (Alternative)

• MESA (aspiration microchirurgicale de spermatozoïdes épididymaires) avec FIV: taux de fécondation ovocytaire de 79%, taux de grossesse clinique de 35,7% 4
• TESA/TESE (aspiration/extraction testiculaire de spermatozoïdes): taux de récupération de 40-60% 6
• Les taux de fécondation, de grossesse et de naissances vivantes sont similaires pour les spermatozoïdes dérivés de l'épididyme et du testicule chez les hommes avec azoospermie obstructive 1

Algorithme Thérapeutique pour l'Azoospermie Non-Obstructive

Traitement Médical (Tentative Initiale Possible)

• Les directives AUA/ASRM 2024 reconnaissent que les modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes (SERM), les inhibiteurs de l'aromatase et les gonadotrophines peuvent être essayés avant l'intervention chirurgicale, bien que les données soutenant leur utilisation soient limitées 3
• Contre-indication absolue: ne jamais utiliser de testostérone exogène—elle supprimera complètement la spermatogenèse par rétroaction négative et peut prendre des mois à des années pour récupérer 1, 3

Micro-TESE (Extraction Testiculaire de Spermatozoïdes par Microdissection)

• Le micro-TESE est le gold standard pour l'azoospermie non-obstructive, récupérant des spermatozoïdes dans 30-70% des cas même avec FSH élevée 3, 2
• Les taux de FSH seuls ne peuvent pas prédire le succès de la récupération de spermatozoïdes; jusqu'à 50% des hommes avec FSH élevée ont des spermatozoïdes récupérables 3
• Une fois les spermatozoïdes trouvés, les taux de grossesse de 20-50% peuvent être obtenus avec FIV et ICSI 2

Technologies de Procréation Assistée

• Le traitement par FIV permet typiquement un taux de naissance vivante de 37% par cycle initié 1
• Les résultats de grossesse et de naissance vivante sont étroitement liés à l'âge féminin, avec un succès progressivement plus faible au-delà de 35 ans 1
• Environ 12,5% de tous les accouchements impliquent des jumeaux 1
• Des grossesses supplémentaires peuvent résulter d'un cycle de FIV si des embryons supplémentaires sont disponibles pour cryoconservation 1

Considération Spéciale: Fragmentation de l'ADN Spermatique

• Pour les hommes non-azoospermiques avec un indice de fragmentation de l'ADN spermatique (DFI) élevé, l'utilisation de spermatozoïdes testiculaires peut être envisagée 1
• Les spermatozoïdes testiculaires chez les hommes avec DFI élevé ont des taux de fécondation similaires mais des résultats cliniques améliorés en termes de taux de grossesse clinique, de naissances vivantes et de taux de perte de grossesse réduits 1

Pièges Critiques à Éviter

• Ne jamais prescrire de testostérone exogène aux hommes cherchant la fertilité—cela supprime complètement la spermatogenèse 1, 3
• Ne pas extrapoler les résultats des tests de sperme à domicile ou par courrier aux analyses de laboratoire spécialisées—il n'y a pas de substitut à l'analyse effectuée dans un laboratoire d'andrologie spécialisé 1
• Ne pas négliger le conseil génétique lorsqu'une anomalie génétique est détectée chez l'un ou l'autre partenaire 1
• Les patients avec azoospermie obstructive ne doivent pas subir de procédures de reproduction assistée inutiles lorsque la reconstruction chirurgicale est possible 7