Diagnóstico Más Probable: Faringoamigdalitis Bacteriana por Estreptococo del Grupo A
El diagnóstico más probable es faringoamigdalitis bacteriana por Estreptococo del Grupo A (EGA), dado el cuadro clínico de fiebre alta persistente (39°C por 5 días), amígdalas severamente inflamadas con exudado purulento, y la falta de respuesta a cefalexina, un antibiótico de primera generación que no es óptimo para esta condición.
Fundamento del Diagnóstico
Características Clínicas Sugestivas de Infección por EGA
Este paciente presenta múltiples hallazgos que sugieren fuertemente una etiología bacteriana por estreptococo:
- Fiebre alta persistente (39°C) durante 5 días 1
- Amígdalas severamente inflamadas con exudado purulento (tonsillopharyngeal exudates) 1
- Ausencia de síntomas virales típicos: No se mencionan coriza, conjuntivitis, ronquera, diarrea o lesiones orofaríngeas ulcerativas, que serían más sugestivas de etiología viral 1
Aplicación de Criterios de Centor Modificados
El paciente cumple con criterios que aumentan la probabilidad de infección estreptocócica 1:
- Fiebre por historia clínica
- Exudados amigdalares
- Ausencia de tos (no mencionada como síntoma predominante, aunque refiere tos con secreción purulenta que podría ser secundaria)
- Edad adulta (37 años) - aunque la faringoamigdalitis por EGA es más común en niños de 5-15 años, también ocurre en adultos 1
Falla Terapéutica con Cefalexina
Un punto crítico es que el paciente no respondió a cefalexina. Aunque las cefalosporinas pueden ser efectivas para faringitis estreptocócica, la cefalexina de primera generación no es el tratamiento de elección para esta condición 2, 3. Las guías recomiendan cefalosporinas de espectro estrecho (cefalexina, cefadroxil) solo como alternativa en pacientes alérgicos a penicilina, no como primera línea 2, 3.
Consideraciones Diagnósticas Adicionales
Necesidad de Confirmación Microbiológica
Es fundamental realizar una prueba de detección rápida de antígeno estreptocócico y/o cultivo faríngeo antes de iniciar tratamiento antibiótico definitivo 1. El diagnóstico clínico solo tiene valor predictivo positivo bajo, y la confirmación microbiológica es el estándar de oro 1, 4.
Exclusión de Complicaciones Graves
Aunque el paciente no presenta signos de alarma severos, debe evaluarse para excluir 1:
- Absceso periamigdalino (dificultad para tragar, babeo, sensibilidad cervical, edema)
- Síndrome de Lemierre (especialmente en adultos jóvenes con faringitis severa) 1
- Epiglotitis u otras infecciones profundas del cuello
Diagnósticos Diferenciales a Considerar
Mononucleosis Infecciosa
La mononucleosis por virus de Epstein-Barr puede presentarse con faringitis severa, fiebre y exudados amigdalares 1. Sin embargo, típicamente se acompaña de linfadenopatía generalizada y esplenomegalia, que no se mencionan en este caso 1.
Faringitis por Fusobacterium necrophorum
Este patógeno puede causar 10-20% de faringitis endémicas en adolescentes y adultos jóvenes, y puede complicarse con síndrome de Lemierre 1. La severidad del cuadro y la edad del paciente hacen que esta sea una consideración importante, aunque no hay pruebas rápidas disponibles para su detección 1.
Rinosinusitis Bacteriana Aguda
La tos con secreción purulenta podría sugerir rinosinusitis bacteriana aguda, que se diagnostica cuando los síntomas persisten más de 10 días sin mejoría, son severos (fiebre >39°C, descarga nasal purulenta, dolor facial por >3 días consecutivos), o empeoran después de mejoría inicial 1. Este paciente cumple con criterios de síntomas severos (fiebre 39°C por 5 días) 1.
Caveat Importante
La falta de respuesta a cefalexina no descarta infección por EGA, ya que la cefalexina no es el antibiótico de elección para esta condición 2, 3. El EGA nunca ha desarrollado resistencia a penicilina en ninguna parte del mundo 2, 3, por lo que la falla terapéutica sugiere más bien una elección antibiótica subóptima inicial.
Próximos Pasos Recomendados
- Realizar prueba de detección rápida de antígeno estreptocócico y/o cultivo faríngeo 1
- Si la prueba es positiva para EGA: Iniciar tratamiento con penicilina o amoxicilina (primera línea) 1, 2, 3
- Dado que el paciente es alérgico a macrólidos: Las opciones incluyen clindamicina (para alergia tipo anafiláctico a penicilina) o cefalosporinas de primera generación si la alergia a penicilina no es de tipo inmediato 2, 3
- Considerar evaluación para complicaciones si hay signos de alarma 1