Pericarditis: Definición, Clasificación, Síntomas, Métodos Diagnósticos, Pronóstico, Manejo y Tratamiento
Definición
La pericarditis aguda se diagnostica cuando están presentes al menos 2 de los siguientes 4 criterios: dolor torácico pericárdico característico, frote pericárdico, elevación difusa del segmento ST o depresión del segmento PR en el ECG, y derrame pericárdico nuevo o que empeora. 1, 2
La pericarditis representa la inflamación de las capas pericárdicas, resultante de diversos estímulos que desencadenan una respuesta inmune estereotipada. 3 Es responsable de hasta el 5% de las visitas al departamento de emergencias por dolor torácico no isquémico en Norteamérica y Europa Occidental. 4
Clasificación
La clasificación temporal de la pericarditis incluye cuatro categorías principales: 1, 2
- Pericarditis Aguda: Episodio de inicio nuevo que cumple con los criterios diagnósticos
- Pericarditis Incesante: Duración >4-6 semanas pero <3 meses sin remisión 1
- Pericarditis Recurrente: Episodio de pericarditis aguda con intervalo libre de síntomas de 4-6 semanas o más 1
- Pericarditis Crónica: Duración >3 meses 1, 2
Etiologías Principales
La etiología puede ser infecciosa o no infecciosa. 5 En países desarrollados, las causas idiopáticas/virales son responsables del 80-90% de los casos, mientras que la tuberculosis representa <5%. 5 En países en desarrollo, la tuberculosis es la causa principal. 4
Las etiologías específicas incluyen: 1
- Infecciosas: Viral (más común), bacteriana, tuberculosa, fúngica
- Autoinmunes: Lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, esclerodermia, vasculitis sistémicas, sarcoidosis 1
- Neoplásicas: Tumores primarios (mesotelioma pericárdico), tumores metastásicos secundarios (cáncer de pulmón, mama, linfoma) 1
- Metabólicas: Uremia, mixedema 1
- Traumáticas e Iatrogénicas: Síndromes de lesión pericárdica (post-infarto de miocardio, post-pericardiotomía, post-intervención coronaria percutánea, post-inserción de cables de marcapasos, post-ablación por radiofrecuencia) 1
- Relacionadas con Fármacos: Síndrome tipo lupus (procainamida, hidralazina, metildopa, isoniazida, fenitoína), fármacos antineoplásicos (doxorrubicina, daunorrubicina), amiodarona 1
Síntomas
El dolor torácico está presente en aproximadamente 90% de los casos, es típicamente agudo, pleurítico, que cambia con la inspiración y la posición, mejora al sentarse e inclinarse hacia adelante. 2, 4
Características específicas del dolor: 2, 6, 4
- Dolor retroesternal agudo y punzante
- Empeora con la inspiración profunda y al estar en decúbito supino
- Mejora al sentarse e inclinarse hacia adelante
- Carácter pleurítico
- Fiebre (puede indicar peor pronóstico si >38°C)
- Disnea
- Tos seca
Métodos Diagnósticos
Criterios Diagnósticos Clínicos
Se requieren al menos 2 de los 4 criterios siguientes para el diagnóstico: 1, 2, 6
- Dolor torácico pericárdico característico (presente en ~90% de casos) 2
- Frote pericárdico (presente en ~33% de casos, aunque reportado entre 18-84% en diferentes series) 2, 7
- Elevación difusa del segmento ST o depresión del segmento PR en el ECG (presente en 25-60% de casos) 1, 4
- Derrame pericárdico nuevo o que empeora (presente en ~60% de casos) 2
Electrocardiograma (ECG)
El ECG está recomendado en todos los pacientes con sospecha de pericarditis aguda. 1, 2
Los cambios típicos del ECG incluyen: 1, 6
- Elevación difusa del segmento ST (cóncava hacia arriba) sin cambios recíprocos
- Depresión del segmento PR en múltiples derivaciones
- Inversión de ondas T (en fases posteriores)
Advertencia importante: Los cambios del ECG pueden estar ausentes en hasta 40% de los casos, y los cambios implican inflamación del epicardio, ya que el pericardio parietal es eléctricamente inerte. 1, 6
Marcadores de Laboratorio
Los marcadores de inflamación elevados (proteína C reactiva, velocidad de sedimentación globular, recuento de glóbulos blancos) son hallazgos comunes y de apoyo. 1, 2
- Proteína C reactiva (PCR) y VSG: Útiles para monitorear la actividad de la enfermedad y la eficacia del tratamiento 1
- Troponina cardíaca y creatina quinasa (CK): La elevación indica el término perimiocarditis, encontrada en hasta 50% de pacientes con pericarditis aguda 2, 6
Advertencia: Los marcadores inflamatorios normales no excluyen pericarditis, especialmente si el paciente ya está en tratamiento antiinflamatorio. 6
Estudios de Imagen
La ecocardiografía transtorácica está recomendada en todos los pacientes con sospecha de pericarditis. 6, 4
- Radiografía de tórax: Generalmente normal en pericarditis aguda, ya que el aumento del índice cardiotorácico solo ocurre con derrames pericárdicos que exceden 300 ml 1, 6
- Ecocardiografía: Detecta derrame pericárdico, evalúa tamaño y signos de taponamiento cardíaco 6, 7
- TC o RMN cardíaca: Hallazgos de apoyo adicionales para evidencia de inflamación pericárdica 1
Pericardiocentesis
La pericardiocentesis está indicada en: 6
- Taponamiento cardíaco
- Sospecha de pericarditis bacteriana o neoplásica
- Derrames moderados a grandes sintomáticos que no responden a terapia médica
El análisis del líquido pericárdico debe incluir citología, PCR y cultivos microbiológicos. 6
Estratificación de Riesgo
Los pacientes deben estratificarse según factores de riesgo mayores para determinar si requieren hospitalización o pueden manejarse ambulatoriamente. 1, 2, 6
Factores de Riesgo Mayores (Mal Pronóstico)
Los siguientes factores indican necesidad de hospitalización: 1, 2, 5, 4
- Fiebre alta (>38°C)
- Curso subagudo (síntomas que se desarrollan durante días a semanas)
- Derrame pericárdico grande (>20 mm en diástole)
- Taponamiento cardíaco
- Falta de respuesta a AINEs dentro de 7 días
- Elevación de troponina (indica perimiocarditis)
- Inmunosupresión
- Trauma
- Anticoagulación oral
Los pacientes de bajo riesgo sin estos factores pueden manejarse ambulatoriamente con antiinflamatorios empíricos y seguimiento a corto plazo después de 1 semana para evaluar la respuesta al tratamiento. 1, 2
Tratamiento
Terapia de Primera Línea
La aspirina o AINEs son recomendados como terapia de primera línea para pericarditis aguda, con gastroprotección. 1, 2
Opciones específicas de AINEs: 3, 5, 4
- Ibuprofeno: 600-800 mg cada 8 horas
- Aspirina: 750-1000 mg cada 8 horas
- Indometacina: 25-50 mg cada 8 horas (evitar en ancianos por efectos secundarios)
La colchicina es recomendada como terapia de primera línea para pericarditis aguda, como complemento a la terapia con aspirina/AINEs. 1, 2
- Dosis de colchicina: 0.5 mg dos veces al día (0.5 mg una vez al día si peso <70 kg) durante 3 meses 2, 4
- Beneficio: Reduce la tasa de recurrencia de 37.5% a 16.7% (reducción absoluta del riesgo de 20.8%) 4
- Duración: 3 meses para primer episodio, al menos 6 meses para primera recurrencia 4
La duración del tratamiento con AINEs debe ser de varias semanas, con reducción gradual una vez que el dolor torácico se haya resuelto y el nivel de PCR se haya normalizado. 4
Terapia de Segunda Línea
Los corticosteroides NO están recomendados como terapia de primera línea para pericarditis aguda, ya que aumentan el riesgo de recurrencia. 1, 2
Los corticosteroides están reservados para: 2, 5, 4
- Pacientes con contraindicaciones a AINEs y colchicina
- Pacientes que no responden a terapia de primera línea
- Embarazo más allá de 20 semanas de gestación
- Condiciones inflamatorias sistémicas específicas (lupus, enfermedades autoinmunes)
- Pericarditis tuberculosa con constricción
Pericarditis Recurrente
Para pacientes con múltiples recurrencias: 4
- Continuar colchicina por al menos 6 meses
- Considerar bloqueadores de interleucina-1 (IL-1) como terapia ahorradora de esteroides en pacientes con recurrencias múltiples que pueden durar varios años
Pronóstico
La mayoría de los pacientes con pericarditis aguda tienen un buen pronóstico a largo plazo, con 70-85% teniendo un curso benigno con tratamiento apropiado. 1, 4
Complicaciones
Las complicaciones potenciales incluyen: 1, 2, 4
- Recurrencia: Ocurre en 15-30% de pacientes sin terapia preventiva con colchicina 2, 5
- Taponamiento cardíaco: <3% de casos 4
- Pericarditis constrictiva: <0.5-1% de pacientes con pericarditis idiopática aguda 1, 2, 4
La pericarditis responde bien a la terapia farmacológica dentro de 1-2 semanas en la mayoría de los casos. 8
Flujograma de Manejo de Pericarditis
SOSPECHA DE PERICARDITIS
(Dolor torácico característico)
↓
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA INICIAL
• ECG (recomendado en todos)
• Marcadores inflamatorios (PCR, VSG, leucocitos)
• Troponina cardíaca
• Ecocardiografía transtorácica (recomendada en todos)
• Radiografía de tórax
↓
¿Cumple ≥2 de 4 criterios diagnósticos?
(Dolor pericárdico, frote, cambios ECG, derrame)
↓
SÍ → DIAGNÓSTICO DE PERICARDITIS AGUDA
↓
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
¿Presenta factores de riesgo mayores?
• Fiebre >38°C
• Curso subagudo
• Derrame grande (>20mm)
• Taponamiento
• No respuesta a AINEs en 7 días
• Troponina elevada
• Inmunosupresión/trauma/anticoagulación
↓
┌──────┴──────┐
SÍ NO
↓ ↓
HOSPITALIZACIÓN MANEJO AMBULATORIO
• Búsqueda • Seguimiento en 1 semana
etiológica
• Monitoreo
↓
TRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA
• AINEs (Ibuprofeno 600-800mg c/8h o Aspirina 750-1000mg c/8h)
+ Gastroprotección
• COLCHICINA 0.5mg BID x 3 meses (<70kg: 0.5mg/día)
↓
EVALUACIÓN A 1 SEMANA
¿Respuesta favorable?
(Mejoría del dolor, normalización de PCR)
↓
┌──────┴──────┐
SÍ NO
↓ ↓
CONTINUAR CONSIDERAR:
TRATAMIENTO • Búsqueda etiológica específica
• Reducir • Hospitalización si ambulatorio
gradualmente • Corticosteroides (segunda línea)
AINEs • Pericardiocentesis si derrame
• Completar grande/taponamiento/sospecha
colchicina bacteriana o neoplásica
3 meses
↓
SEGUIMIENTO
¿Recurrencia?
↓
┌──────┴──────┐
SÍ NO
↓ ↓
PERICARDITIS RESOLUCIÓN
RECURRENTE • Alta médica
• Reiniciar
AINEs +
Colchicina
≥6 meses
• Si múltiples
recurrencias:
considerar
bloqueadores
IL-1Tabla Comparativa: Pericarditis Aguda vs Crónica
| Característica | Pericarditis Aguda | Pericarditis Crónica |
|---|---|---|
| Duración | Inicio nuevo, episodio agudo | >3 meses [1,2] |
| Criterios Diagnósticos | ≥2 de 4: dolor pericárdico, frote, cambios ECG, derrame [1,2] | Síntomas persistentes >3 meses con evidencia de inflamación pericárdica [2] |
| Presentación Clínica | Dolor torácico agudo, pleurítico (~90%) [2] | Síntomas más insidiosos, puede presentarse con constricción o derrame persistente [2] |
| Cambios en ECG | Elevación difusa del ST, depresión del PR (25-60%) [1,4] | Cambios del ECG menos prominentes o ausentes [2] |
| Frote Pericárdico | Presente en ~33% de casos [2] | Menos común [2] |
| Derrame Pericárdico | Presente en ~60% de casos [2] | Frecuentemente presente, puede ser grande y persistente [2] |
| Marcadores de Inflamación | PCR, VSG elevados [1] | Pueden estar elevados pero menos útiles para guiar tratamiento agudo [2] |
| Etiología Común | Viral/idiopática (80-90%) [5] | Tuberculosis, autoinmune, neoplásica, uremia, post-radiación [2] |
| Tratamiento Primera Línea | AINEs + colchicina [1,2] | Tratamiento dirigido a etiología subyacente [2] |
| Uso de Corticosteroides | NO recomendados como primera línea [1,2] | Pueden ser necesarios para causas autoinmunes específicas [2] |
| Pronóstico | Generalmente bueno (70-85% curso benigno) [4] | Depende de etiología [2] |
| Riesgo de Recurrencia | 15-30% sin colchicina [2,5] | Variable según etiología y tratamiento de causa subyacente [2] |
| Complicaciones | Taponamiento (<3%), perimiocarditis (hasta 50%) [2,4] | Pericarditis constrictiva, taponamiento recurrente [2] |
Tabla de Diagnósticos Diferenciales y Etiologías
| Diagnóstico Diferencial | Características Distintivas | Etiologías Posibles |
|---|---|---|
| Síndrome Coronario Agudo con Elevación del ST | Elevación del ST localizada con cambios recíprocos, dolor no pleurítico, no mejora con posición, troponina muy elevada [1] | Ateroesclerosis coronaria, trombosis, espasmo coronario |
| Repolarización Precoz | Elevación del ST en derivaciones precordiales, sin síntomas, patrón estable en ECGs previos [1] | Variante normal, más común en jóvenes y atletas |
| Síndrome Post-Infarto de Miocardio (Síndrome de Dressler) | Ocurre semanas a meses post-IAM, fiebre, dolor pleurítico [1] | Respuesta autoinmune post-lesión miocárdica |
| Síndrome Post-Pericardiotomía | Ocurre días a semanas post-cirugía cardíaca, fiebre, derrame [1] | Respuesta autoinmune post-cirugía cardíaca |
| Disección Aórtica | Dolor torácico súbito, desgarrante, irradiado a espalda, pulsos asimétricos, ensanchamiento mediastinal | Hipertensión, enfermedad del tejido conectivo, trauma |
| Embolia Pulmonar | Disnea súbita, taquicardia, dolor pleurítico, factores de riesgo tromboembólicos | Trombosis venosa profunda, inmovilización, hipercoagulabilidad |
| Neumonía/Pleuritis | Fiebre, tos productiva, consolidación en radiografía, frote pleural | Infección bacteriana, viral, fúngica |
| Neumotórax | Disnea súbita, dolor pleurítico, disminución de ruidos respiratorios, hiperresonancia | Espontáneo, traumático, iatrogénico |
| Dolor Musculoesquelético | Dolor reproducible con palpación, relacionado con movimiento, sin cambios ECG | Costocondritis, trauma, fibromialgia |
| Reflujo Gastroesofágico | Dolor retroesternal quemante, relacionado con comidas, mejora con antiácidos | ERGE, hernia hiatal, esofagitis |
| Miocarditis | Elevación significativa de troponina, disfunción ventricular en ecocardiografía, puede coexistir con pericarditis (perimiocarditis) [2] | Viral (Coxsackie, adenovirus), autoinmune, tóxica |
| Pericarditis Tuberculosa | Curso subagudo, fiebre nocturna, pérdida de peso, derrame grande, más común en áreas endémicas [1,4] | Mycobacterium tuberculosis |
| Pericarditis Neoplásica | Derrame grande, recurrente, refractario, antecedente de cáncer [1] | Metástasis (pulmón, mama, linfoma), mesotelioma pericárdico |
| Pericarditis Urémica | Insuficiencia renal avanzada, derrame hemorrágico, frote pericárdico [1] | Enfermedad renal crónica estadio 5, diálisis inadecuada |
| Pericarditis Autoinmune | Manifestaciones sistémicas, marcadores autoinmunes positivos, respuesta a corticosteroides [1] | Lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, esclerodermia, vasculitis |