What is the treatment for cardiorenal syndrome?

Kardiorenalt Syndrom: Översikt och Behandling

Definition och Klassificering

Kardiorenalt syndrom (CRS) är en patofysiologisk störning där akut eller kronisk dysfunktion i antingen hjärtat eller njurarna kan inducera dysfunktion i det andra organet. 1 Syndromet klassificeras i fem typer baserat på vilket organ som primärt är påverkat och tidsperspektivet 1, 2:

• Typ 1 (Akut kardiorenal): Akut hjärtsvikt leder till akut njurskada 1, 2
• Typ 2 (Kronisk kardiorenal): Kronisk hjärtsvikt orsakar progressiv njursjukdom 1, 2
• Typ 3 (Akut renokardiell): Akut njurskada leder till hjärtdysfunktion 1
• Typ 4 (Kronisk renokardiell): Kronisk njursjukdom bidrar till hjärtabnormaliteter 1, 2
• Typ 5 (Sekundär): Systemiska tillstånd påverkar både hjärta och njurar 1

Patofysiologi

Flera sammanlänkade mekanismer driver CRS 1, 2:

• Minskad hjärtminutvolym reducerar njurperfusionen 1, 2
• Venös kongestion ökar det renala venösa trycket och minskar filtrationen 1
• Neurohormonell aktivering, särskilt renin-angiotensin-aldosteron-systemet (RAAS), skapar en ond cirkel av försämring 1, 2
• Ökad vasopressinfrisättning bidrar till vätskeretention och hyponatremi 1, 2
• Fibros i både hjärta och njurar kan vara en primär drivkraft för patofysiologin 3

Diagnostisk Bedömning

Klinisk Utvärdering

Korrekt bedömning av volymstatus är avgörande och bör göras med klinisk undersökning kompletterad med bildgivning såsom ultraljud vid sängen, Venous Excess Ultrasound score och ekokardiografi. 4

• Vid osäkerhet om volymstatus eller misstanke om låg hjärtminutvolym, utför högersidig hjärtkateterisering för att vägleda behandlingen 4
• Serum-kreatinin och estimerad glomerulär filtrationshastighet (eGFR) är essentiella laboratorieundersökningar 2
• Biomarkörer som BNP eller NT-proBNP är användbara för att utvärdera hjärtdysfunktion 2
• Ekokardiografi är avgörande för att bedöma hjärtstruktur och funktion 2

Behandling

Primär Farmakologisk Behandling

American College of Cardiology rekommenderar loopdiuretika som primär behandling för kardiorenalt syndrom, ofta i kombination med tiaziddiuretika för att övervinna diuretikaresistens, samtidigt som njurfunktionen noggrant övervakas. 1, 4

Diuretikaterapi

• Loopdiuretika ger den snabbaste symtomlindringen av alla hjärtsviktsläkemedel, med förbättring av lung- och perifera ödem inom timmar till dagar 1, 4
• Initiera terapi med lämplig diuretikadosering baserat på basal njurfunktion och tidigare hemdoser 4
• Kombinationsterapi med loop- och tiaziddiuretika är ofta nödvändig för att övervinna diuretikaresistens 1, 4
• Övervaka diuretikasvar genom att mäta natrium i spoturin 2 timmar efter diuretikaadministration (mål >50-70 mEq/L) eller timvis urinproduktion (mål >100-150 mL under första 6 timmarna) 4
• Målet är att eliminera kliniska tecken på vätskeretention samtidigt som njurfunktionen bevaras 1, 4

Guideline-Directed Medical Therapy (GDMT)

För patienter med hjärtsvikt med reducerad ejektionsfraktion (HFrEF), kombinera diuretika med ACE-hämmare/ARB, betablockerare, mineralokortikoidreceptorantagonister och SGLT2-hämmare. 1

• ACE-hämmare/ARB: Starta med låga doser och titrera gradvis medan kalium och kreatinin övervakas var 5-7:e dag tills värdena stabiliseras 1
• Granska behovet av och dosen av diuretika och vasodilatatorer vid initiering av ACE-hämmare 1
• Undvik kaliumsparande diuretika under initiering av ACE-hämmarterapi 1
• Betablockerare rekommenderas som del av behandlingen för HFrEF 1
• SGLT2-hämmare rekommenderas för att minska risk för sjukhusvistelse hos patienter med HFrEF, HFmrEF och HFpEF 1
• Sacubitril/valsartan rekommenderas som ersättning för ACE-hämmare eller ARB hos patienter med HFrEF för att minska sjukhusvistelse och mortalitet 1

Läkemedel att Undvika

• NSAID och COX-2-hämmare ska undvikas då de kan försämra njurfunktionen och interferera med natriumutsöndring 1, 4
• Undvik kaliumsparande diuretika vid ACE-hämmarinitiering 1

Avancerade Terapier

Ultrafiltration och Njurersättningsterapi

När njurersättningsterapi blir nödvändig, är kontinuerlig njurersättningsterapi (CRRT) starkt att föredra framför intermittent hemodialys, då den ger överlägsen hemodynamisk stabilitet och möjliggör hantering av elektrolytstörningar och syra-basrubbningar. 4

• Ultrafiltration kan övervägas för patienter med uppenbar volymöverbelastning som inte svarar på medicinsk behandling 4
• CRRT avlägsnar vatten och små till medelstora molekyler över ett semipermeabelt membran 4
• Äldre vuxna med kardiogen chock som kräver CRRT har särskilt hög risk för sjukhusmortalitet 4

Särskilda Överväganden

Akut Koronart Syndrom

Patienter med samtidigt akut koronart syndrom ska genomgå koronarangiografi och revaskularisering som lämpligt, med brådskande åtgärd vid hemodynamisk instabilitet. 5, 1

• Vid kardiogen chock är tidig koronar revaskularisering kritisk för förbättrade utfall 2
• Om hemodynamisk instabilitet kvarstår trots optimal medicinsk behandling, ska en intraaortisk ballongpump (IABP) sättas in före koronarangiografi 5

Diabetes och CRS

För patienter med diabetes och kardiorenalt syndrom krävs noggrann läkemedelsval för att undvika försämrad njurfunktion. 1

• SGLT2-hämmare rekommenderas för patienter med typ 2-diabetes och eGFR >25 ml/min per 1,73 m² 5
• Nonsteroida mineralokortikoidreceptorantagonister (t.ex. finerenon) kan övervägas för vuxna med typ 2-diabetes, eGFR >25 ml/min per 1,73 m², normal kaliumkoncentration och albuminuri (>30 mg/g) trots maximal tolererad dos av RAAS-hämmare 5
• GLP-1-receptoragonister med lång verkan rekommenderas för patienter som inte uppnått glykemiska mål trots metformin och SGLT2-hämmare 5

Övervakning och Uppföljning

Seriella laboratorieundersökningar för att bedöma markörer för organfunktion, inklusive njur- och leverbiomarkörer samt hjärtbiomarkörer, är avgörande. 1

• Daglig ekokardiografi för bedömning av biventrikulär funktion och hjärtminutvolym i svåra fall 2
• Övervaka elektrolyter och njurfunktion noggrant för att undvika hypotension, azotemi och försämrad njurfunktion 1, 4
• Överväg tidig remiss till specialiserad kardiovaskulär vård för patienter med refraktär kongestion trots optimal medicinsk behandling 1

Vanliga Fallgropar och Varningar

Överdiures kan försämra njurperfusionen och aktivera RAAS, vilket skapar en ond cirkel. 1, 2

• Otillräcklig övervakning av både hjärt- och njurparametrar under behandling kan leda till suboptimal hantering 2
• Att för tidigt avbryta fördelaktiga hjärtsviktsläkemedel på grund av milda förändringar i njurfunktionen är ett vanligt misstag 2
• Måttliga ökningar av kreatinin under effektiv avsvällande terapi indikerar inte nödvändigtvis sämre utfall 2
• Estimera kreatininclearance hos alla patienter och justera doser av njurclearade läkemedel därefter 5, 4
• Vid angiografi, använd isoosmolära kontrastmedel 4

Livsstilsinterventioner

American Journal of Kidney Diseases rekommenderar att patienter med CKD ska anta hälsosamma och varierade dieter med högre konsumtion av växtbaserad mat jämfört med animalisk mat. 1

• Bibehåll proteinintag på 0,8 g/kg kroppsvikt/dag hos vuxna med CKD G3-G5 1
• Undvik högt proteinintag (>1,3 g/kg/dag) hos vuxna med CKD med risk för progression 1
• Minst 150 minuter per vecka av måttlig intensitet aerob plus motståndsaktivitet rekommenderas 5