Toxíndromes: Manifestaciones Clínicas y Tratamiento
Definición y Reconocimiento
Los toxíndromes son constelaciones clínicas de signos, síntomas y hallazgos de laboratorio que sugieren los efectos de toxinas específicas, permitiendo establecer un diagnóstico de trabajo que guía el manejo inicial incluso sin confirmación de laboratorio. 1
- El reconocimiento de patrones clínicos permite iniciar tratamiento específico rápidamente, reduciendo la dependencia de pruebas de laboratorio y acelerando la administración de antídotos 2
- Prácticamente cualquier signo o síntoma observado en intoxicación puede ser producido por enfermedad natural, por lo que es importante mantener un diagnóstico diferencial amplio 1
Toxídrome Opioide
Sustancias Asociadas
- Morfina, heroína, metadona, fentanilo, propoxifeno, codeína y otros opioides sintéticos y naturales 1
Mecanismo de Acción
- Los opioides se unen a receptores específicos en el cerebro y médula espinal, causando depresión del sistema nervioso central y respiratorio 1
Manifestaciones Clínicas Principales
- Depresión del sistema nervioso central y respiratoria 1
- Miosis (pupilas puntiformes) 3, 4
- Bradicardia e hipotensión 1
- Disminución de la motilidad gastrointestinal 4
- Hipotermia 4
Tratamiento
En pacientes con sobredosis de opioides conocida o sospechada con depresión respiratoria que NO están en paro cardíaco, se debe asistir la ventilación con bolsa-mascarilla, seguido de administración de naloxona (Clase I, LOE A). 1
Dosificación de Naloxona:
- Iniciar con dosis bajas (0.04 a 0.4 mg) para evitar síndrome de abstinencia fulminante que puede causar agitación, hipertensión y comportamiento violento 1
- Repetir dosis o escalar hasta 2 mg si la respuesta inicial es inadecuada 1
- Algunos pacientes pueden requerir dosis mucho más altas para revertir intoxicación con opioides atípicos como propoxifeno o tras sobredosis masiva 1
Consideraciones Importantes:
- La naloxona NO tiene rol en el manejo del paro cardíaco - seguir algoritmos estándar de BLS y ACLS 1
- La duración de acción de naloxona es aproximadamente 45-70 minutos, pero la depresión respiratoria por opioides de acción prolongada (metadona) puede durar más tiempo 1
- Los pacientes con depresión del SNC o respiratoria potencialmente mortal revertida con naloxona deben ser observados por resedación 1
- La sobredosis de opioides sigue siendo la causa principal de paro cardíaco por intoxicación en Norteamérica 1
Toxídrome Anticolinérgico
Sustancias Asociadas
- Atropina, derivados de alcaloides de belladona, antidepresivos tricíclicos, fenotiazinas, antihistamínicos 1, 5
- Plantas que contienen alcaloides anticolinérgicos 5
Mecanismo de Acción
- Bloqueo de receptores muscarínicos de acetilcolina en el sistema nervioso central y periférico 6, 5
- Inhibición de la transmisión colinérgica que normalmente regula múltiples funciones autonómicas 5
Manifestaciones Clínicas Principales
El toxídrome anticolinérgico se caracteriza por efectos centrales y periféricos distintivos que pueden recordarse con el mnemotécnico clásico: "caliente como una liebre, ciego como un murciélago, seco como un hueso, rojo como una remolacha, loco como una cabra". 6
Efectos del Sistema Nervioso Central:
Efectos Cardiovasculares:
Efectos Respiratorios:
- Taquipnea 6
Efectos Cutáneos:
- Piel caliente, seca y eritematosa 6
Efectos Oculares:
- Midriasis (pupilas dilatadas) 6
Efectos Gastrointestinales:
- Ruidos intestinales hipoactivos o ausentes 6
Otros Efectos:
- Hipertermia y retención urinaria 6
Tratamiento
Estabilización Inicial:
- Asegurar vía aérea, respiración y circulación 6
- Obtener signos vitales incluyendo temperatura, frecuencia cardíaca y presión arterial 6
- Realizar evaluación neurológica enfocada para evaluar nivel de conciencia y presencia de agitación 6
- Obtener ECG para evaluar prolongación del QRS o disritmias 6
Intervenciones de Primera Línea:
- Descontinuar el agente anticolinérgico precipitante 6
- Proporcionar cuidado de soporte incluyendo líquidos IV para hidratación 6
- Administrar benzodiazepinas para agitación y control de convulsiones 6
- Considerar carbón activado si ingesta oral reciente y vía aérea protegida 6
Terapia Antidotal Específica:
La fisostigmina está indicada para toxicidad anticolinérgica severa con efectos significativos del sistema nervioso central o manifestaciones periféricas potencialmente mortales. 6, 5
Dosificación de Fisostigmina:
- Adultos: 1-2 mg IV lentamente durante 5 minutos, puede repetirse después de 10-30 minutos si es necesario 6
- Pediátricos: 0.02 mg/kg IV (máximo 0.5 mg/dosis) 6
Mecanismo de la Fisostigmina:
- Es un anticolinesterásico reversible que aumenta efectivamente la concentración de acetilcolina en los sitios de transmisión colinérgica 5
- Contiene una amina terciaria y penetra fácilmente la barrera hematoencefálica, pudiendo revertir efectos anticolinérgicos tanto centrales como periféricos 5
- La reversión dramática de los síntomas anticolinérgicos puede esperarse en minutos después de la administración intravenosa 5
- La duración de acción es relativamente corta, aproximadamente 45-60 minutos 5
Contraindicaciones de Fisostigmina:
- Enfermedad cardiovascular, asma, gangrena, diabetes u obstrucción mecánica del intestino o tracto urinario 6
Consideraciones Especiales:
- Los pacientes que reciben fisostigmina tienen tasas significativamente menores de intubación comparados con aquellos que reciben otros tratamientos 6
- La subdosificación de fisostigmina es común, y pueden requerirse dosis mayores que las estándar en casos severos 6
- Evitar succinilcolina en pacientes con crisis anticolinérgica ya que puede causar parálisis prolongada 6
Manejo de Complicaciones Específicas:
- Hipertermia: medidas de enfriamiento externo 6
- Retención urinaria: cateterización vesical 6
- QRS prolongado o disritmias: administración de bicarbonato de sodio 6
- Agitación severa que no responde a benzodiazepinas: fisostigmina 6
Monitoreo:
- Monitoreo cardíaco continuo durante al menos 6 horas después de la resolución de síntomas 6
- Evaluaciones neurológicas seriadas para evaluar respuesta al tratamiento 6
Toxídrome Colinérgico
Sustancias Asociadas
- Organofosforados y carbamatos (pesticidas, agentes nerviosos) 1
- Agentes nerviosos militares como sarín 1
Mecanismo de Acción
- Inhibición irreversible (organofosforados) o reversible (carbamatos) de la acetilcolinesterasa, causando acumulación rápida de acetilcolina en la hendidura sináptica 1
- La acumulación de acetilcolina causa estimulación colinérgica intensa en receptores muscarínicos y nicotínicos 1
- El bloqueo resultante de la hidrólisis de acetilcolina genera activación constante de receptores nicotínicos, produciendo contracciones musculares esqueléticas involuntarias seguidas de bloqueo completo tipo despolarización 1
Manifestaciones Clínicas Principales
Las manifestaciones clínicas resultan de intoxicación colinomimética intensa debido al exceso de acetilcolina en los sistemas nerviosos central, periférico y autonómico. 1
Efectos del Sistema Nervioso Central:
Efectos Cardiovasculares:
- Inicialmente: hiperestimulación simpática nicotínica (taquicardia, hipertensión) 1
- Seguido de: activación muscarínica (bradicardia, bloqueo cardíaco, prolongación del QT, arritmias e hipotensión) 1
- El colapso hemodinámico acompañado de bradicardia es otra acción muscarínica que precede a la muerte 1
Efectos Respiratorios:
- Irritación y congestión laríngea y de vía aérea superior 1
- Broncorrea, broncoespasmo (efectos muscarínicos) 1
- Parálisis de músculos respiratorios (efectos nicotínicos) 1
- Edema pulmonar 1
Efectos Musculoesqueléticos:
- Fasciculaciones involuntarias seguidas de debilidad y parálisis flácida (efectos nicotínicos) 1
Efectos Gastrointestinales:
- Hipermotilidad causando náusea, vómito, calambres abdominales y diarrea severa (efectos muscarínicos) 1
Efectos del Tracto Urinario:
- Incontinencia urinaria (efectos muscarínicos) 1
Efectos en Glándulas Secretoras:
- Lagrimeo excesivo, salivación y sudoración (efectos muscarínicos secundarios a estimulación ganglionar por acetilcolina) 1
- Puede recordarse con el mnemotécnico "SLUDGE": Salivación, Lagrimeo, Urination (micción), Defecación, GI distress (malestar GI), Emesis 3, 4
Tratamiento
El tratamiento antidotal del toxídrome colinérgico requiere dos componentes: atropina para efectos muscarínicos y oximas para efectos nicotínicos. 1
Atropina (para hiperstimulación muscarínica):
- Revierte los efectos muscarínicos bloqueando receptores muscarínicos 1
- Trata la hipersecreción, broncoespasmo, bradicardia e hipotensión 1
Oximas como Pralidoxima (para hiperstimulación nicotínica):
- Reactiva la acetilcolinesterasa bloqueada por organofosforados 1
- Trata la debilidad muscular y parálisis 1
- Debe administrarse tempranamente antes de que ocurra el "envejecimiento" del complejo enzima-organofosforado 1
Consideraciones Importantes:
- La medición de la actividad de acetilcolinesterasa en glóbulos rojos puede aproximar la actividad de AChE en el SNC e indicar aproximadamente el grado de toxicidad 1
- Los efectos pueden evolucionar en segundos después de la exposición al agente intoxicante, progresando rápidamente a paro respiratorio 1
- El tratamiento debe iniciarse inmediatamente basándose en el reconocimiento clínico del toxídrome sin esperar confirmación de laboratorio 1
Toxídrome Simpaticomimético
Sustancias Asociadas
Mecanismo de Acción
- Estimulación del sistema nervioso simpático a través de liberación aumentada de catecolaminas o agonismo directo de receptores adrenérgicos 3, 4
- Bloqueo de la recaptación de neurotransmisores (cocaína) 1
Manifestaciones Clínicas Principales
Efectos Cardiovasculares:
Efectos del Sistema Nervioso Central:
Efectos Metabólicos:
Otros Efectos:
Tratamiento
Los pacientes con agitación severa por intoxicación simpaticomimética requieren sedación para manejar hipertermia y acidosis, prevenir rabdomiólisis y lesiones, y permitir evaluación de otras condiciones potencialmente mortales. 1
Manejo de Primera Línea:
- Benzodiazepinas para sedación y control de agitación 1
- Medidas de enfriamiento para hipertermia 1
- Hidratación IV agresiva para prevenir rabdomiólisis 1
Manejo de Toxicidad por Cocaína y Otros Bloqueadores de Canales de Sodio:
- Soporte vital avanzado estándar con adición de administración de bicarbonato de sodio es apropiado para el tratamiento de disritmias potencialmente mortales causadas por cocaína u otros bloqueadores de canales de sodio 1
- El bicarbonato de sodio ayuda a revertir la prolongación del QRS y las arritmias ventriculares 1
Consideraciones Importantes:
- La agitación no controlada puede llevar rápidamente a hipertermia severa, acidosis y rabdomiólisis 1
- La sedación adecuada es prioritaria para prevenir complicaciones potencialmente mortales 1
- Evitar betabloqueadores puros en intoxicación por cocaína debido al riesgo de vasoconstricción alfa no opuesta 1
Consideraciones Generales para Todos los Toxíndromes
Consulta con Especialistas
El tratamiento del paro cardíaco y toxicidad potencialmente mortal por intoxicación frecuentemente requiere tratamientos especializados que la mayoría de los clínicos no usan frecuentemente, como antídotos y oxigenación por membrana extracorpórea venoarterial (VA-ECMO), además de soporte vital básico y avanzado efectivo. 1
- La consulta oportuna con un toxicólogo médico, toxicólogo clínico o centro regional de envenenamiento facilita terapia rápida y efectiva 1
- En Estados Unidos, un centro de envenenamiento certificado puede contactarse llamando al 1-800-222-1222; en Canadá, llamar al 1-800-268-9017 1
Soporte Vital Extracorpóreo
- VA-ECMO puede salvar vidas en pacientes con choque cardiogénico o disritmias refractarias a otras medidas de tratamiento 1
- Debido a que la implementación de VA-ECMO toma tiempo, el proceso debe iniciarse tempranamente en pacientes que no están respondiendo bien a otras terapias 1
Descontaminación Gastrointestinal
- El carbón activado no debe administrarse para ingestiones de sustancias cáusticas, metales o hidrocarburos 1
- El carbón activado de dosis única es la modalidad de descontaminación gastrointestinal de elección cuando está indicado, pero no debe usarse universalmente 4
Principios de Manejo
- Menos del 1% de las intoxicaciones son fatales; por lo tanto, el manejo en la mayoría de los casos es de soporte a menos que esté disponible un antídoto específico 4
- El tratamiento continuo de pacientes inestables con ingestiones tóxicas de medicamentos debe enfocarse en corregir hipoxia y acidosis mientras se mantiene circulación adecuada 4
- Estos pacientes pueden tener deterioro rápido en el estado mental o hemodinámico incluso cuando parecen estar compensando 4