Toxíndrome Anticolinérgico (Atropínico)
Respuesta Directa
El toxíndrome anticolinérgico debe tratarse con fisostigmina (1-2 mg IV lentamente en adultos) para casos severos con manifestaciones centrales significativas o periféricas potencialmente mortales, ya que reduce dramáticamente las tasas de intubación comparado con otras terapias. 1, 2
Sustancias Asociadas
El toxíndrome anticolinérgico es causado por fármacos que inhiben la unión de acetilcolina a los receptores muscarínicos, incluyendo: 3, 4
- Alcaloides de belladona: atropina, escopolamina 4
- Antidepresivos tricíclicos 3, 4
- Antihistamínicos: difenhidramina 3, 4
- Fenotiazinas 4, 5
- Preparaciones para el resfriado y ayudas para dormir 3
- Fármacos con efectos antimuscarínicos 3
Mecanismo de Acción
El mecanismo fundamental es el bloqueo de la transmisión colinérgica central y periférica: 3, 4
- Los agentes anticolinérgicos bloquean competitivamente los receptores muscarínicos, impidiendo la unión de acetilcolina 3
- La acetilcolina juega un papel significativo en la modulación de las interacciones entre la mayoría de los otros neurotransmisores centrales 5, 6
- El bloqueo excesivo resulta en el síndrome anticolinérgico impredecible 6
- A diferencia de los inhibidores de colinesterasa, estos agentes no aumentan la acetilcolina sino que bloquean sus receptores 4
Manifestaciones Clínicas Principales
El cuadro clínico se recuerda con el mnemónico clásico: "caliente como una liebre, ciego como un murciélago, seco como un hueso, rojo como una remolacha, y loco como un sombrerero": 7
Manifestaciones Centrales (SNC): 3, 1, 4
- Delirio agitado con alucinaciones 3, 1
- Ansiedad, desorientación 4
- Convulsiones 1, 4
- Coma en casos severos 4, 5
Manifestaciones Periféricas: 3, 1
Signos vitales:
Examen físico:
- Piel: caliente, seca, eritematosa 3, 1
- Pupilas: midriasis (dilatadas) 3, 1
- Membranas mucosas: secas 3
- Motilidad gastrointestinal: ruidos intestinales hipoactivos o ausentes 3, 1
- Tono muscular: normal (a diferencia del síndrome serotoninérgico) 3
- Retención urinaria 1
Inicio de Síntomas:
- Minutos a horas (usualmente 0.5-24 horas) después de la exposición 3
Tratamiento
Estabilización Inicial: 1
- Asegurar vía aérea, respiración y circulación 1
- Obtener signos vitales incluyendo temperatura, frecuencia cardíaca y presión arterial 1
- Evaluación neurológica enfocada en nivel de conciencia y presencia de agitación 1
- ECG para evaluar prolongación del QRS o disritmias 1
Intervenciones de Primera Línea: 1
- Descontinuar el agente precipitante 3, 1
- Cuidados de soporte: líquidos IV para hidratación 1
- Benzodiazepinas para agitación y control de convulsiones 3, 1
- Carbón activado si ingesta oral reciente y vía aérea protegida 1
Terapia Antidotal Específica:
Fisostigmina - El Antídoto de Elección: 7, 1, 4
Indicaciones precisas:
- Toxicidad anticolinérgica severa con efectos significativos del SNC 7, 1
- Manifestaciones periféricas potencialmente mortales 7, 1
- Agitación severa que no responde a benzodiazepinas 1
Dosis:
- Adultos: 1-2 mg IV lentamente durante 5 minutos 7, 1, 4
- Puede repetirse después de 10-30 minutos si es necesario 7, 1
- Pediátricos: 0.02 mg/kg IV (máximo 0.5 mg/dosis) 1
Mecanismo de la fisostigmina:
- Es un inhibidor reversible de la acetilcolinesterasa que contiene amina terciaria 4
- Penetra fácilmente la barrera hematoencefálica (a diferencia de neostigmina que tiene ion amonio cuaternario) 4
- Aumenta efectivamente la concentración de acetilcolina en los sitios de transmisión colinérgica 4
- Puede revertir tanto los efectos anticolinérgicos centrales como periféricos 4
- Reversión dramática de los síntomas anticolinérgicos se puede esperar en minutos después de la administración IV 4
- Duración de acción relativamente corta: aproximadamente 45-60 minutos 4
Evidencia de eficacia:
- Los pacientes que reciben solo fisostigmina tienen tasas significativamente menores de intubación (1.9% vs 8.4%, OR 0.21, IC 95% 0.05-0.87) comparado con otros grupos de tratamiento 2
Contraindicaciones de fisostigmina: 1
- Enfermedad cardiovascular
- Asma
- Gangrena
- Diabetes
- Obstrucción mecánica intestinal o del tracto urinario
Manejo de Complicaciones Específicas: 1
- Hipertermia: medidas de enfriamiento externo 3, 1
- Retención urinaria: cateterización vesical 1
- QRS prolongado o disritmias: administración de bicarbonato de sodio 3, 1
Consideraciones Especiales:
Trampas comunes a evitar: 1, 2
- Subdosificación de fisostigmina: dosis mayores que las estándar pueden ser necesarias en casos severos 1
- Evitar succinilcolina en crisis anticolinérgica ya que puede causar parálisis prolongada 1
- A pesar de la controversia histórica, estudios han demostrado que la fisostigmina es relativamente segura y efectiva 2
- Los toxicólogos utilizan benzodiazepinas con más frecuencia que fisostigmina (28.7% vs 12.4%), pero la fisostigmina tiene mejores resultados 2
Monitoreo: 1
- Monitoreo cardíaco continuo durante al menos 6 horas después de la resolución de síntomas 1
- Evaluaciones neurológicas seriadas para evaluar respuesta al tratamiento 1
Diagnóstico Diferencial Importante
El síndrome anticolinérgico debe diferenciarse de: 3, 5
- Síndrome serotoninérgico: presenta hiperreflexia, clonus, rigidez muscular (especialmente en extremidades inferiores) 3
- Síndrome neuroléptico maligno: rigidez en "tubo de plomo", inicio más lento (días) 3
- Hipertermia maligna: rigidez tipo rigor mortis, temperatura muy elevada (≤46°C) 3
- Trastornos metabólicos, hipoxia, hipercarbia, alteraciones neuropsiquiátricas 5, 8