Toxíndrome Anticolinérgico (Atropínico)
Sustancias Asociadas
El toxíndrome anticolinérgico es causado por fármacos y plantas que bloquean los receptores muscarínicos de acetilcolina, resultando en efectos centrales y periféricos característicos. 1, 2
Fármacos Comunes
- Antidepresivos tricíclicos: amitriptilina, imipramina, nortriptilina, desipramina, doxepina, protriptilina 3
- Antihistamínicos: difenhidramina, carbinoxamina 1, 3
- Anticolinérgicos: atropina, escopolamina, hiosciamina, benztropina, biperideno 3
- Antiespasmódicos: clidinio, propantelina, mepenzolato 3
- Otros: ciclobenzaprina, lorazepam, maprotilina, fenotiazinas 3, 4
Plantas Tóxicas
- Belladona (Deadly Nightshade), estramonio (Jimson Weed), beleño negro (Black Henbane), manzana del diablo (Devil's Apple) 3
Mecanismo de Acción
Los agentes anticolinérgicos inhiben la unión de acetilcolina a los receptores muscarínicos, bloqueando la neurotransmisión colinérgica tanto central como periférica. 1, 2
- La acetilcolina normalmente modula la interacción entre la mayoría de los otros neurotransmisores centrales 4, 5
- El bloqueo excesivo de este neurotransmisor resulta en el síndrome anticolinérgico impredecible 5
- Los efectos centrales ocurren cuando los sitios colinérgicos centrales son ocupados por estos fármacos o hay liberación insuficiente de acetilcolina 6
Manifestaciones Clínicas Principales
El cuadro clínico se recuerda con el mnemónico clásico: "caliente como una liebre, ciego como un murciélago, seco como un hueso, rojo como una remolacha, y loco como un sombrerero". 2, 7
Signos Vitales
- Temperatura: elevación leve (<38.8°C) 1
- Frecuencia cardíaca: taquicardia 1, 7
- Presión arterial: hipertensión leve 1, 7
- Frecuencia respiratoria: taquipnea 1, 7
Manifestaciones del Sistema Nervioso Central
- Delirio agitado, confusión, desorientación 1, 7, 3
- Alucinaciones, ansiedad, hiperactividad 3, 4
- En casos graves: estupor, coma, convulsiones, depresión respiratoria 3, 4
Manifestaciones Periféricas
- Piel: caliente, seca, eritematosa 1, 7
- Pupilas: midriasis (dilatadas) 1, 7
- Membranas mucosas: secas 1
- Motilidad gastrointestinal: ruidos intestinales hipoactivos o ausentes 1, 7
- Otros: retención urinaria, disminución de secreciones salivales y sudoríparas 3
Hallazgos Neuromusculares
Inicio de Síntomas
- Los síntomas típicamente se desarrollan en minutos a horas (usualmente 0.5-24 horas) después de la exposición 1
Tratamiento
Estabilización Inicial
La primera prioridad es asegurar vía aérea, respiración y circulación, seguido de la suspensión inmediata del agente precipitante. 7
- Obtener signos vitales incluyendo temperatura, frecuencia cardíaca y presión arterial 7
- Realizar evaluación neurológica enfocada para evaluar nivel de conciencia y presencia de agitación 7
- Obtener ECG para evaluar prolongación del QRS o disritmias 7
Intervenciones de Primera Línea
Las benzodiazepinas son el tratamiento de primera línea para agitación y control de convulsiones. 1, 7
- Administrar benzodiazepinas (midazolam 0.05-0.1 mg/kg o diazepam 0.2 mg/kg) en dosis fraccionadas hasta lograr el efecto deseado 1, 7
- Proporcionar cuidados de soporte incluyendo líquidos IV para hidratación 7
- Considerar carbón activado si la ingestión oral fue reciente y la vía aérea está protegida 7
Terapia Antidotal Específica: Fisostigmina
La fisostigmina está indicada para toxicidad anticolinérgica grave con efectos significativos del sistema nervioso central o manifestaciones periféricas que amenazan la vida. 2, 7, 3
Mecanismo de Acción de Fisostigmina
- Es un inhibidor reversible de la acetilcolinesterasa que aumenta efectivamente la concentración de acetilcolina en los sitios de transmisión colinérgica 3
- Contiene una amina terciaria que penetra fácilmente la barrera hematoencefálica, a diferencia de la neostigmina que tiene un ion de amonio cuaternario 3
- Puede revertir tanto los efectos anticolinérgicos centrales como periféricos 3
Dosificación
- Adultos: 1-2 mg IV lentamente durante 5 minutos, puede repetirse después de 10-30 minutos si es necesario 2, 7, 3
- Pediátricos: 0.02 mg/kg IV (máximo 0.5 mg/dosis) 7
- La duración de acción es relativamente corta, aproximadamente 45-60 minutos 3
Evidencia de Eficacia
- Los pacientes que reciben fisostigmina tienen tasas significativamente menores de intubación (1.9% vs 8.4%, OR 0.21, IC 95% 0.05-0.87) en comparación con otros tratamientos. 8
- Se puede esperar una reversión dramática de los síntomas anticolinérgicos en minutos después de la administración intravenosa 3
Contraindicaciones
- Enfermedad cardiovascular, asma, gangrena, diabetes, obstrucción mecánica del intestino o tracto urinario 7
Manejo de Complicaciones Específicas
Para hipertermia: medidas de enfriamiento externo 1, 7
Para retención urinaria: cateterización vesical 7
Para QRS prolongado o disritmias: administración de bicarbonato de sodio 1, 7
Para agitación grave que no responde a benzodiazepinas: considerar fisostigmina 7
Consideraciones Especiales y Trampas Comunes
- Evitar succinilcolina en crisis anticolinérgica ya que puede causar parálisis prolongada 7
- La subdosificación de fisostigmina es común; pueden requerirse dosis mayores que las estándar en casos graves 7
- Los antipiréticos típicamente no son eficaces para la hipertermia en el toxíndrome anticolinérgico 9
- Evitar antipsicóticos que pueden empeorar el cuadro 8
Monitoreo
- Monitoreo cardíaco continuo durante al menos 6 horas después de la resolución de síntomas 7
- Evaluaciones neurológicas seriadas para evaluar respuesta al tratamiento 7
Diagnóstico Diferencial
Es crucial distinguir el toxíndrome anticolinérgico de otras condiciones que pueden presentarse de manera similar. 1, 6
- Síndrome serotoninérgico (presenta clonus, hiperreflexia, rigidez muscular) 1
- Síndrome neuroléptico maligno (rigidez en "tubo de plomo", inicio en días) 1
- Hipertermia maligna (rigidez tipo rigor mortis, historia de anestésicos inhalados) 1
- Trastornos metabólicos (glucosa, electrolitos), hipoxia, hipercarbia, hipotermia, hipertermia 6