Toxídrome Anticolinérgico (Atropínico)
Sustancias Asociadas
El toxídrome anticolinérgico es causado por fármacos y sustancias que inhiben la unión de acetilcolina a los receptores muscarínicos, incluyendo 1:
- Alcaloides de la belladona: atropina, escopolamina 2
- Antidepresivos tricíclicos 1, 2
- Antihistamínicos: difenhidramina 1, 2
- Fenotiazinas 2, 3
- Preparaciones para el resfriado y ayudas para dormir 1
- Trihexifenidilo (antiparkinsoniano) 4
- Fármacos con efectos antimuscarínicos: ciertos antiespasmódicos, broncodilatadores 1
Mecanismo de Acción
El mecanismo fundamental es el bloqueo de los receptores muscarínicos de acetilcolina tanto a nivel central como periférico 1, 2:
- Bloqueo central: La acetilcolina juega un papel crucial en la modulación de la interacción entre la mayoría de los neurotransmisores centrales. El bloqueo de la transmisión colinérgica central produce alteraciones del estado mental 3, 5
- Bloqueo periférico: La inhibición de los receptores muscarínicos periféricos causa disfunción autonómica, afectando glándulas secretoras, músculo liso y sistema cardiovascular 2, 5
- Diferencia con otros toxídromes: A diferencia del síndrome colinérgico (que causa exceso de acetilcolina), el anticolinérgico causa déficit funcional de acetilcolina 1, 2
Manifestaciones Clínicas Principales
El cuadro clínico se resume en el mnemónico clásico: "caliente como una liebre, ciego como un murciélago, seco como un hueso, rojo como una remolacha, y loco como un sombrerero" 6, 7:
Signos Vitales 1, 7
- Temperatura: Elevación leve a moderada (<38.8°C, puede llegar hasta 41.1°C en casos severos)
- Frecuencia cardíaca: Taquicardia
- Presión arterial: Hipertensión leve
- Frecuencia respiratoria: Taquipnea
Manifestaciones del Sistema Nervioso Central 1, 7, 2
- Delirio agitado (hallazgo característico)
- Alucinaciones (típicamente visuales)
- Desorientación y confusión
- Ansiedad e hiperactividad
- En casos graves: estupor, coma, convulsiones, parálisis medular y muerte
Manifestaciones Periféricas 1, 7, 2
- Piel: Caliente, seca, eritematosa (rubor facial característico), diaforesis ausente
- Pupilas: Midriasis (dilatación pupilar)
- Membranas mucosas: Secas (boca seca, faringe seca)
- Gastrointestinal: Ruidos intestinales hipoactivos o ausentes, disminución de la motilidad
- Genitourinario: Retención urinaria 7
- Cardiovascular: Taquicardia, puede haber arritmias con prolongación del QRS 7
Hallazgos Neuromusculares 1
- Tono muscular: Normal (a diferencia del síndrome serotoninérgico que causa hipertonía)
- Reflejos: Enlentecidos, hiporreflexia
Inicio y Evolución 1
- Tiempo de inicio: Minutos a horas (usualmente 0.5-24 horas después de la exposición)
- Curso: No idiosincrásico, relacionado con la dosis del fármaco anticolinérgico
Tratamiento
Estabilización Inicial 7
La prioridad es asegurar vía aérea, respiración y circulación, seguido de la suspensión inmediata del agente precipitante 7:
- Evaluación de signos vitales incluyendo temperatura 7
- Valoración neurológica enfocada en nivel de conciencia y presencia de agitación 7
- Electrocardiograma para evaluar prolongación del QRS o arritmias 7
- Carbón activado si la ingesta fue reciente y la vía aérea está protegida 7
Medidas de Soporte 1, 7
- Líquidos intravenosos para hidratación 7
- Benzodiacepinas para control de agitación y convulsiones (primera línea) 1, 7
- Midazolam 0.05-0.1 mg/kg IV o diazepam 0.2 mg/kg IV en dosis fraccionadas 1
- Medidas de enfriamiento externo para hipertermia 7
- Cateterización vesical si hay retención urinaria 7
Tratamiento Antidotal Específico: Fisostigmina
La fisostigmina es el antídoto de elección para toxicidad anticolinérgica severa con manifestaciones significativas del sistema nervioso central o manifestaciones periféricas que amenazan la vida 6, 7, 2:
Mecanismo de Acción 2
- Inhibidor reversible de la acetilcolinesterasa que aumenta efectivamente la concentración de acetilcolina en los sitios de transmisión colinérgica
- Contiene una amina terciaria que penetra fácilmente la barrera hematoencefálica (a diferencia de neostigmina que tiene un ion amonio cuaternario) 2
- Revierte efectos centrales y periféricos de la anticolinergía 2
Dosificación 6, 7, 2
- Adultos: 1-2 mg IV lentamente durante 5 minutos
- Pediátricos: 0.02 mg/kg IV (máximo 0.5 mg/dosis) 7
- Duración de acción: Relativamente corta, aproximadamente 45-60 minutos 2
Eficacia Clínica 2, 8
- Reversión dramática de los síntomas anticolinérgicos se puede esperar en minutos después de la administración intravenosa si el diagnóstico es correcto 2
- Los pacientes que reciben solo fisostigmina tienen tasas significativamente menores de intubación (1.9% vs 8.4%, OR 0.21, IC 95% 0.05-0.87) comparado con otros tratamientos 8
Contraindicaciones 7
- Enfermedad cardiovascular
- Asma
- Gangrena
- Diabetes
- Obstrucción mecánica intestinal o del tracto urinario
Efectos Adversos 2
- Los efectos muscarínicos periféricos son mínimos
- Puede causar sedación e hipotensión en algunos casos
Manejo de Complicaciones Específicas 1, 7
- Prolongación del QRS o arritmias: Administrar bicarbonato de sodio 1, 7
- Agitación severa no responsiva a benzodiacepinas: Considerar fisostigmina 7
- Hipertermia: Medidas de enfriamiento externo (los antipiréticos no son eficaces porque la fiebre resulta de hiperactividad muscular) 7
Consideraciones Especiales
Evitar succinilcolina en pacientes con crisis anticolinérgica ya que puede causar parálisis prolongada 7:
- En casos que requieren intubación, usar agentes no despolarizantes 7
- Monitoreo cardíaco continuo durante al menos 6 horas después de la resolución de síntomas 7
- Evaluaciones neurológicas seriadas para valorar respuesta al tratamiento 7
Errores Comunes a Evitar
- Subdosificación de fisostigmina: Dosis mayores que las estándar pueden ser necesarias en casos severos 7
- Confusión diagnóstica: El toxídrome anticolinérgico puede confundirse con síndrome serotoninérgico, síndrome neuroléptico maligno o hipertermia maligna. La clave diferencial es la ausencia de rigidez muscular y presencia de piel seca 1
- No considerar diagnósticos diferenciales: Hipoglucemia, alteraciones electrolíticas, hipoxia, hipercarbia, hipotermia, hipertermia, trastornos hormonales y enfermedades neuropsiquiátricas deben descartarse 3, 9