Intoxicación Anticolinérgica (Atropínica)
Sustancias Asociadas
Las sustancias anticolinérgicas incluyen alcaloides de la belladona (atropina, escopolamina, hiosciamina), antidepresivos tricíclicos, fenotiazinas, antihistamínicos, difenhidramina, y preparaciones para el resfriado. 1, 2
- Los alcaloides de la belladona como atropina y escopolamina son los prototipos clásicos de toxicidad anticolinérgica 1, 3
- Los antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos, y ayudas para dormir son causas comunes en la práctica clínica 2
- Incluso las gotas oftálmicas de atropina pueden causar absorción sistémica y toxicidad anticolinérgica completa 4
- La cocaina adulterada con atropina representa una causa emergente de intoxicación anticolinérgica 5
Mecanismo de Acción
Los agentes anticolinérgicos inhiben la unión de acetilcolina a los receptores muscarínicos, bloqueando tanto los efectos centrales como periféricos del sistema nervioso parasimpático. 2, 1
- A diferencia de los compuestos de amonio cuaternario, las aminas terciarias como la atropina cruzan fácilmente la barrera hematoencefálica, produciendo efectos centrales prominentes 1
- El bloqueo de receptores muscarínicos resulta en disminución de secreciones glandulares, reducción de la motilidad gastrointestinal, y efectos cardiovasculares 1
Manifestaciones Clínicas Principales
La intoxicación anticolinérgica se caracteriza por delirio agitado, piel caliente y seca con eritema, midriasis, taquicardia, hipertermia leve (<38.8°C), taquipnea, e hipoactividad o ausencia de ruidos intestinales. 2
Efectos del Sistema Nervioso Central
- Delirio agitado con alucinaciones es la característica distintiva 2, 1
- Ansiedad, desorientación, hiperactividad, y convulsiones pueden ocurrir 1
- En casos severos: coma y parálisis medular 1
Efectos Periféricos
- Cardiovasculares: Taquicardia e hipertensión leve 2
- Piel: Caliente, seca, eritematosa (sin diaforesis) 2
- Oculares: Midriasis (pupilas dilatadas) 2
- Gastrointestinales: Ruidos intestinales hipoactivos o ausentes 2
- Genitourinarios: Retención urinaria 1
- Respiratorios: Taquipnea 2
- Temperatura: Hiperpirexia/hipertermia 1
- Membranas mucosas: Secas 2
Diferenciación Crítica del Síndrome Simpaticomimético
- La piel seca distingue la toxicidad anticolinérgica de la intoxicación por cocaína (que causa diaforesis) 5
- Los ruidos intestinales ausentes o hipoactivos son característicos (versus hiperactivos en toxicidad colinérgica) 2
Tratamiento
El manejo de la intoxicación anticolinérgica requiere descontinuar el agente precipitante, cuidados de soporte con líquidos IV, benzodiazepinas para agitación, y fisostigmina para toxicidad severa con efectos significativos del SNC o manifestaciones periféricas que amenazan la vida. 6
Estabilización Inicial
- Asegurar vía aérea, respiración y circulación 6
- Obtener signos vitales incluyendo temperatura, frecuencia cardíaca y presión arterial 6
- Realizar evaluación neurológica enfocada para nivel de conciencia y presencia de agitación 6
- Obtener ECG para evaluar prolongación del QRS o disritmias 6
Intervenciones de Primera Línea
- Descontinuar inmediatamente el agente anticolinérgico precipitante 6
- Administrar líquidos IV para hidratación 6
- Benzodiazepinas para control de agitación y convulsiones (midazolam 0.05-0.1 mg/kg o diazepam 0.2 mg/kg IV/IM en dosis fraccionadas) 2, 6
- Considerar carbón activado si ingesta oral reciente y vía aérea protegida 6
Terapia Antidotal Específica: Fisostigmina
La fisostigmina está indicada para toxicidad anticolinérgica severa con efectos significativos del SNC o manifestaciones periféricas que amenazan la vida. 6
Dosificación
- Adultos: 1-2 mg IV lentamente durante 5 minutos, puede repetirse después de 10-30 minutos si es necesario 6
- Pediátricos: 0.02 mg/kg IV (máximo 0.5 mg/dosis) 6
Mecanismo y Efectos
- La fisostigmina es un anticolinesterásico reversible que aumenta efectivamente la concentración de acetilcolina en los sitios de transmisión colinérgica 1
- Contiene una amina terciaria que penetra fácilmente la barrera hematoencefálica, revirtiendo efectos anticolinérgicos tanto centrales como periféricos 1
- La reversión dramática de los síntomas anticolinérgicos puede esperarse en minutos después de la administración IV 1
- La duración de acción es relativamente corta, aproximadamente 45-60 minutos 1
Contraindicaciones Críticas
- Enfermedad cardiovascular, asma, gangrena, diabetes, u obstrucción mecánica del intestino o tracto urinario 6
- Evitar en pacientes con prolongación del QRS por antidepresivos tricíclicos (riesgo de asistolia) 6
Trampa Común
- La subdosificación de fisostigmina es común; pueden requerirse dosis mayores que las estándar en casos severos 6
- Los pacientes que reciben fisostigmina tienen tasas significativamente menores de intubación comparados con aquellos que reciben otros tratamientos 6
Manejo de Complicaciones Específicas
- Hipertermia: Medidas de enfriamiento externo 6
- Retención urinaria: Cateterización vesical 6
- QRS prolongado o disritmias: Administración de bicarbonato de sodio 2, 6
- Agitación severa no responsiva a benzodiazepinas: Fisostigmina 6
Monitoreo
- Monitoreo cardíaco continuo durante al menos 6 horas después de la resolución de síntomas 6
- Evaluaciones neurológicas seriadas para evaluar respuesta al tratamiento 6
Consideraciones Especiales en Anestesia
- Evitar succinilcolina en pacientes con crisis anticolinérgica ya que puede causar parálisis prolongada 6