Temblores en Miembros Inferiores en Pacientes con TB-MDR
Los temblores en miembros inferiores en pacientes con TB-MDR son causados principalmente por toxicidad del sistema nervioso central (SNC) de medicamentos de segunda línea, especialmente cicloserina y linezolid, que son componentes esenciales de los regímenes de tratamiento actuales.
Medicamentos Específicos que Causan Temblores
Cicloserina
- La cicloserina causa toxicidad del SNC que se manifiesta como temblor, hiperreflexia, vértigo, parestesias y disartria 1
- La toxicidad está directamente relacionada con niveles sanguíneos excesivos (>30 mcg/mL), que pueden ocurrir por dosis altas o depuración renal inadecuada 1
- La relación entre dosis tóxica y dosis efectiva es muy estrecha, lo que hace que los efectos adversos neurológicos sean frecuentes 1
- Se debe discontinuar o reducir la dosis inmediatamente si aparecen síntomas de toxicidad del SNC como temblores 1
Linezolid
- El linezolid es un componente clave de los regímenes más recientes para TB-MDR, incluyendo el régimen BPaLM de 6 meses (bedaquilina, pretomanid, linezolid 600 mg, moxifloxacino) 2
- Causa neuropatía periférica y toxicidad del SNC que puede manifestarse como temblores, especialmente con uso prolongado 2
- Los temblores por linezolid son más probables cuando se usa en combinación con otros medicamentos neurotóxicos 2
Fluoroquinolonas
- Las fluoroquinolonas (moxifloxacino, levofloxacino) son componentes esenciales de todos los regímenes actuales para TB-MDR 2
- Pueden causar toxicidad del SNC incluyendo temblores, aunque con menor frecuencia que cicloserina 3
- El riesgo aumenta cuando se combinan con bedaquilina y clofazimina debido a interacciones medicamentosas 4
Mecanismos Fisiopatológicos
- Los temblores inducidos por medicamentos anti-TB generalmente ocurren por dos mecanismos: toxicidad directa del SNC (cicloserina, linezolid) o exacerbación del temblor fisiológico por mecanismos periféricos 3
- La cicloserina interfiere con la neurotransmisión del SNC, causando hiperexcitabilidad neuronal que se manifiesta como temblor e hiperreflexia 1
- El linezolid causa disfunción mitocondrial que afecta tanto el sistema nervioso periférico como central 2
Evaluación Clínica Específica
Cuando un paciente con TB-MDR presenta temblores en miembros inferiores, debe evaluarse:
- Revisar todos los medicamentos actuales del régimen anti-TB, especialmente cicloserina, linezolid y fluoroquinolonas 1, 2
- Obtener niveles sanguíneos de cicloserina si está en el régimen (objetivo <30 mcg/mL) 1
- Evaluar función renal, ya que la depuración inadecuada aumenta niveles tóxicos de cicloserina 1
- Buscar otros signos de toxicidad del SNC: hiperreflexia, confusión, somnolencia, cefalea, vértigo, parestesias 1
- Descartar alcoholismo crónico, que aumenta significativamente el riesgo de convulsiones y toxicidad neurológica 1
Manejo Inmediato
Si se confirma toxicidad medicamentosa:
- Discontinuar o reducir la dosis del medicamento causante inmediatamente si hay síntomas de toxicidad del SNC 1
- Para cicloserina: reducir dosis o suspender si niveles >30 mcg/mL o síntomas neurológicos significativos 1
- Para linezolid: considerar reducción de dosis o cambio a régimen alternativo en consulta con experto en TB-MDR 2
- Consultar con experto en TB-MDR es obligatorio para ajustar el régimen manteniendo eficacia contra la cepa resistente 2
Consideraciones de Regímenes Actuales
- Los regímenes más recientes (BPaLM de 6 meses) incluyen linezolid 600 mg, que tiene menor toxicidad que dosis más altas pero aún puede causar neuropatía 2
- El régimen de 9 meses todo oral es una alternativa si hay intolerancia al régimen de 6 meses, aunque requiere exclusión de resistencia a fluoroquinolonas 2
- Los regímenes de 18 meses permanecen como opción válida cuando hay intolerancia a regímenes más cortos 2
Advertencias Críticas
- Nunca ignorar temblores en pacientes con TB-MDR, ya que pueden progresar a convulsiones, especialmente con cicloserina 1
- El riesgo de convulsiones aumenta dramáticamente en pacientes alcohólicos crónicos 1
- Monitoreo hematológico, renal, niveles sanguíneos y función hepática son obligatorios durante tratamiento con medicamentos de segunda línea 1
- La toxicidad del SNC puede aparecer en cualquier momento del tratamiento, no solo al inicio 1