Types d'Hyponatrémie
L'hyponatrémie (sodium sérique <135 mmol/L) se classifie principalement selon le statut volumique du patient en trois catégories distinctes : hypovolémique, euvolémique et hypervolémique, chacune nécessitant une approche thérapeutique spécifique. 1
Classification Selon le Statut Volumique
Hyponatrémie Hypovolémique
L'hyponatrémie hypovolémique résulte d'une perte de sodium et d'eau, avec une perte proportionnellement plus importante de sodium 1. Les signes cliniques incluent :
- Hypotension orthostatique, tachycardie, muqueuses sèches, diminution de la turgescence cutanée 1
- Sodium urinaire typiquement <30 mmol/L (valeur prédictive positive de 71-100% pour la réponse au sérum physiologique) 1
- Causes fréquentes : pertes gastro-intestinales (vomissements, diarrhée), utilisation excessive de diurétiques, pertes rénales 1, 2
Le traitement consiste à arrêter les diurétiques et administrer du sérum physiologique isotonique (NaCl 0,9%) pour restaurer le volume intravasculaire 1. Pour les symptômes sévères avec déshydratation importante, le sérum hypertonique peut être envisagé avec surveillance étroite 1.
Hyponatrémie Euvolémique
L'hyponatrémie euvolémique se caractérise par l'absence de signes cliniques d'hypovolémie ou d'hypervolémie 1. Le SIADH (syndrome de sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétique) en est le représentant principal 1, 3.
Critères diagnostiques du SIADH 1 :
- Hyponatrémie hypotonique (osmolalité plasmatique <275 mOsm/kg)
- Concentration urinaire inappropriée (osmolalité urinaire >100 mOsm/kg, souvent >500 mOsm/kg)
- Sodium urinaire >20-40 mmol/L 1
- État euvolémique clinique (absence d'œdème, d'hypotension orthostatique, turgescence cutanée normale, muqueuses humides) 1
- Fonction rénale, surrénalienne et thyroïdienne normales 1
Le traitement du SIADH repose sur la restriction hydrique à 1 L/jour comme pierre angulaire 1. Pour les cas réfractaires, les options incluent :
- Chlorure de sodium oral 100 mEq trois fois par jour si absence de réponse à la restriction hydrique 1
- Urée (40 g dans 100-150 mL de sérum physiologique toutes les 8 heures) 1
- Antagonistes des récepteurs de la vasopressine (vaptans) : tolvaptan 15 mg/jour initialement, titrable jusqu'à 60 mg/jour 4
- Déméclocycline ou lithium (moins utilisés en raison des effets secondaires) 1
Hyponatrémie Hypervolémique
L'hyponatrémie hypervolémique survient dans un contexte de surcharge volumique avec rétention d'eau disproportionnée par rapport au sodium 1. Elle est observée chez environ 60% des patients cirrhotiques 1.
Signes cliniques 1 :
- Œdème périphérique, ascite, distension veineuse jugulaire
- Causes principales : insuffisance cardiaque, cirrhose hépatique, insuffisance rénale 1, 5
Le traitement consiste en 1 :
- Restriction hydrique à 1-1,5 L/jour pour sodium <125 mmol/L 1
- Arrêt temporaire des diurétiques si sodium <125 mmol/L 1
- Perfusion d'albumine chez les patients cirrhotiques 1
- Éviter le sérum hypertonique sauf en présence de symptômes menaçant le pronostic vital, car il peut aggraver l'œdème et l'ascite 1
Classification Selon la Sévérité
Même l'hyponatrémie légère (130-135 mmol/L) est associée à des troubles cognitifs, des troubles de la marche, et un risque accru de chutes (21% vs 5% chez les patients normonatrémiques) et de fractures 1, 6.
Situations Particulières
Perte de Sel Cérébrale (Cerebral Salt Wasting - CSW)
La perte de sel cérébrale, plus fréquente chez les patients neurochirurgicaux que le SIADH, résulte d'une sécrétion excessive de peptides natriurétiques 1. Le traitement se concentre sur le remplacement volumique et sodé avec du sérum physiologique isotonique ou hypertonique, JAMAIS par restriction hydrique 1. La fludrocortisone peut être bénéfique 1.
Hyponatrémie Aiguë Sévère Symptomatique
Pour les symptômes sévères (convulsions, coma, altération de l'état mental), administrer du sérum hypertonique 3% avec un objectif de correction de 6 mmol/L sur 6 heures ou jusqu'à résolution des symptômes sévères 1, 4.
Taux de Correction et Prévention du Syndrome de Démyélinisation Osmotique
La correction ne doit JAMAIS dépasser 8 mmol/L en 24 heures pour prévenir le syndrome de démyélinisation osmotique 1, 4. Pour les patients à haut risque (maladie hépatique avancée, alcoolisme, malnutrition), une correction encore plus prudente de 4-6 mmol/L par jour est recommandée 1, 4.
Le syndrome de démyélinisation osmotique se manifeste par dysarthrie, dysphagie, dysfonction oculomotrice, quadriparésie spastique, convulsions, coma ou décès, survenant typiquement 2-7 jours après une correction trop rapide 1, 4.
Pièges Courants à Éviter
- Ignorer l'hyponatrémie légère (130-135 mmol/L) comme cliniquement insignifiante 1
- Utiliser la restriction hydrique dans la perte de sel cérébrale (aggrave l'évolution) 1
- Correction trop rapide dépassant 8 mmol/L en 24 heures 1
- Surveillance inadéquate pendant la correction active 1
- Ne pas reconnaître et traiter la cause sous-jacente 1
- Utiliser du sérum hypertonique dans l'hyponatrémie hypervolémique sans symptômes menaçant le pronostic vital 1