What is the best course of action for a 75-year-old patient with a history of heart failure (HF), diabetes mellitus (DM), and hypertension (HTN), presenting with anasarca, interstitial pneumopathy, and altered mental status?

Prise en charge diagnostique et thérapeutique d'une insuffisance cardiaque aiguë décompensée avec complications multiples

Cette patiente présente une insuffisance cardiaque aiguë (ICA) décompensée sévère nécessitant une admission immédiate en unité de soins intensifs (USI) avec surveillance invasive et support hémodynamique. 1

Triage et admission immédiate en USI

L'altération de la conscience constitue un critère absolu d'admission en USI, car elle indique une hypoperfusion d'organe critique. 1 Les critères suivants justifient le transfert immédiat en soins intensifs :

• Altération de l'état mental (signe d'hypoperfusion cérébrale) 1
• Anarsaque (œdème généralisé indiquant une surcharge volumique massive) 1
• Pneumopathie alvéolo-interstitielle (détresse respiratoire avec SaO2 probablement <90%) 1
• Signes d'hypoperfusion périphérique : oligurie probable, extrémités froides, acidose métabolique 1

Évaluation diagnostique initiale urgente

Examens biologiques immédiats

Prélevez immédiatement : 1

• Peptides natriurétiques (BNP ou NT-proBNP) - confirme l'ICA et guide le pronostic 1, 2
• Troponine - exclut un syndrome coronarien aigu associé 1
• Urée, créatinine - évalue la fonction rénale (BUN ≥43 mg/dL et créatinine ≥2.75 mg/dL indiquent un risque de mortalité de 22%) 1
• Électrolytes complets (incluant calcium et magnésium) - l'hypokaliémie peut déclencher des arythmies 1, 3
• Lactate - si >2 mmol/L, confirme l'hypoperfusion tissulaire 1
• Glycémie - contrôle du diabète (cible 140-180 mg/dL avec insuline IV) 2
• Hémogramme complet - l'anémie augmente la charge cardiaque 3
• Gaz du sang artériel - évalue l'acidose métabolique et l'hypoxémie 1

Examens d'imagerie et monitoring

Réalisez immédiatement : 1

• ECG 12 dérivations - exclut un infarctus avec sus-décalage du ST 1
• Radiographie thoracique (face et profil) - confirme l'œdème pulmonaire, exclut une pneumonie 1
• Échographie thoracique au lit (si expertise disponible) - visualise les lignes B (œdème interstitiel), plus rapide que la radiographie 1
• Échocardiographie transthoracique - obligatoire immédiatement pour évaluer la fraction d'éjection, la fonction valvulaire, et exclure un choc cardiogénique 1

Surveillance invasive immédiate

Installez dès l'arrivée en USI : 2

• Ligne artérielle - surveillance continue de la pression artérielle 2
• Cathéter de Swan-Ganz (artère pulmonaire) - si le statut hémodynamique reste incertain 2
• Monitoring ECG continu - détection des arythmies 2
• Oxymétrie de pouls - cible SpO2 >90% 2
• Sonde urinaire - mesure horaire de la diurèse 2

Prise en charge thérapeutique immédiate

Support respiratoire

Si SaO2 <90% malgré l'oxygène : 1

• Oxygénothérapie à haut débit ou ventilation non invasive (VNI) en première intention 1
• Intubation et ventilation mécanique si détresse respiratoire réfractaire, utilisation des muscles accessoires, ou altération de conscience profonde 1

Gestion hémodynamique

Évaluez d'abord la pression artérielle systolique (PAS) : 1, 2

Si PAS <90 mmHg (choc cardiogénique probable)

• Noradrénaline en première ligne - vasopresseur de choix, titrer pour maintenir PAS >90 mmHg 2
• Dobutamine - ajouter si hypoperfusion persiste malgré remplissage adéquat (support inotrope) 2
• Test de remplissage prudent : 200-250 mL de cristalloïdes balancés sur 10-15 minutes, réévaluer après chaque bolus pour signes de surcharge 2
• Envisager un support circulatoire mécanique si choc réfractaire malgré traitement optimal 2

Si PAS ≥90 mmHg mais avec surcharge volumique massive

• Furosémide IV - démarrer dès stabilisation hémodynamique pour traiter l'anarsaque 2, 4
• Surveillance étroite de la fonction rénale et des électrolytes (risque de déplétion) 2, 4
• Ajuster la dose selon la diurèse et la réponse clinique 2

Gestion du diabète

Insuline en perfusion continue : 2

• Cible glycémique : 140-180 mg/dL 2
• Surveillance du potassium - l'insuline fait entrer le potassium dans les cellules 2

Traitement de l'insuffisance cardiaque chronique

Bêta-bloquants : 2

• Réduire ou suspendre temporairement en décompensation aiguë avec choc 2
• Réintroduire à doses faibles une fois stabilisé 2

Surveillance quotidienne obligatoire

Monitorer quotidiennement : 1, 2

• Poids quotidien et bilan hydrique strict 1, 2
• Fonction rénale et électrolytes (quotidien, plus fréquent si instable) 1, 3, 2
• Signes vitaux continus 2
• Hémogramme complet 2
• Tests hépatiques 2

Évaluation pronostique

Cette patiente présente un risque de mortalité très élevé : 1, 2

• Âge >65 ans 3
• Altération de conscience (hypoperfusion) 1
• Diabète et hypertension (comorbidités multiples) 1, 3
• Pneumopathie (risque de complications cardiaques de 21.2% si ≥6 facteurs de risque) 3
• Anarsaque (surcharge volumique extrême) 1

Le choc cardiogénique combiné à une possible septicémie (si pneumonie infectieuse) porte une mortalité très élevée. 2

Considérations spécifiques pour cette patiente

Pneumopathie alvéolo-interstitielle

Distinguez entre : 3, 5

• Œdème pulmonaire cardiogénique (ICA) - traité par diurétiques 2, 4
• Pneumonie infectieuse - nécessite antibiotiques à large spectre immédiats si septicémie suspectée 2
• Combinaison des deux - augmente significativement le travail respiratoire et la demande en oxygène 3

Si pneumonie infectieuse confirmée : 2

• Antibiotiques à large spectre immédiats couvrant gram-négatifs et gram-positifs 2
• Hémocultures et cultures d'urine avant antibiotiques 2

Complications potentielles à surveiller

Arythmies : 3

• Surviennent chez ~9.5% des patients avec pneumonie 3
• Corriger l'hypokaliémie pour prévenir les arythmies 3

Insuffisance rénale aiguë : 1, 2

• Fréquente à l'admission, peut s'améliorer ou se détériorer avec la diurèse 1
• Surveillance quotidienne obligatoire 1, 2

Pièges à éviter

• Ne pas retarder l'admission en USI - l'altération de conscience est un critère absolu 1
• Ne pas sous-estimer la surcharge volumique - l'anarsaque nécessite une diurèse agressive une fois stabilisée 2, 4
• Ne pas ignorer une possible infection - la pneumonie peut déclencher ou aggraver l'ICA 3, 2
• Ne pas oublier le contrôle glycémique - l'hyperglycémie aggrave le pronostic cardiovasculaire 2, 6, 7
• Ne pas administrer de diurétiques avant stabilisation hémodynamique si choc présent 2