Manejo Crónico Post Infarto Agudo al Miocardio
Todo paciente post-infarto debe recibir terapia antitrombótica dual (aspirina más un inhibidor P2Y12), estatinas de alta intensidad, betabloqueadores (especialmente si FEVI <40%), e inhibidores de la ECA, con ajustes específicos según la función ventricular y factores de riesgo individuales. 1
Terapia Antitrombótica
Terapia Antiagregante Dual (TAPT)
La aspirina en dosis bajas (75-100 mg) está indicada de forma indefinida en todos los pacientes post-infarto. 1
La TAPT con aspirina más ticagrelor o prasugrel (o clopidogrel si los anteriores no están disponibles o están contraindicados) se recomienda por 12 meses después de ICP, a menos que existan contraindicaciones como riesgo excesivo de sangrado. 1
Ticagrelor y prasugrel son más potentes que clopidogrel, con reactividad plaquetaria residual de aproximadamente 3% versus 30-40% con clopidogrel, y actúan en 30 minutos comparado con 2 horas para clopidogrel. 2
Evitar prasugrel en pacientes con antecedente de ACV o AIT debido al riesgo aumentado de eventos cerebrovasculares (6.5% vs 1.2% con clopidogrel), y en pacientes mayores de 75 años o con peso menor de 60 kg. 2
Protección Gastrointestinal
- Un inhibidor de bomba de protones (IBP) en combinación con TAPT está recomendado en pacientes con alto riesgo de sangrado gastrointestinal. 1
Terapia con Estatinas
Se recomienda iniciar estatinas de alta intensidad lo más pronto posible y mantenerlas a largo plazo, a menos que estén contraindicadas. 1
La meta de LDL-C es <1.8 mmol/L (70 mg/dL), o una reducción de al menos 50% si el LDL-C basal está entre 1.8-3.5 mmol/L (70-135 mg/dL). 1
La atorvastatina tiene la mejor evidencia entre las estatinas para pacientes post-infarto. 3
Betabloqueadores
El tratamiento oral con betabloqueadores está indicado en pacientes con insuficiencia cardíaca y/o FEVI <40%, a menos que estén contraindicados. 1
Los betabloqueadores reducen el riesgo de muerte, reinfarto y hospitalización por insuficiencia cardíaca en pacientes con FEVI <40% después de la estabilización. 1
Evitar betabloqueadores intravenosos en pacientes con hipotensión, insuficiencia cardíaca aguda, bloqueo AV o bradicardia severa. 1
Inhibidores del Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona
Inhibidores de la ECA
Los inhibidores de la ECA están recomendados, iniciando dentro de las primeras 24 horas del IAMCEST en pacientes con evidencia de insuficiencia cardíaca, disfunción sistólica del VI, diabetes o infarto anterior. 1
Los inhibidores de la ECA están indicados tan pronto como el paciente esté hemodinámicamente estable para todos los pacientes con FEVI <40% y/o insuficiencia cardíaca, para reducir el riesgo de hospitalización y muerte. 1
El lisinopril demostró reducir la mortalidad en 11% (p=0.04) a las seis semanas cuando se administró dentro de las 24 horas del infarto agudo (6.4% vs 7.2%). 4
Antagonistas de los Receptores de Angiotensina (ARA)
- Un ARA, preferiblemente valsartán, es una alternativa a los inhibidores de la ECA en pacientes con insuficiencia cardíaca y/o disfunción sistólica del VI, particularmente aquellos que son intolerantes a los inhibidores de la ECA. 1
Antagonistas de los Receptores de Mineralocorticoides (ARM)
Los ARM están recomendados en pacientes con fracción de eyección <40% e insuficiencia cardíaca o diabetes, que ya estén recibiendo un inhibidor de la ECA y un betabloqueador, siempre que no haya insuficiencia renal o hiperpotasemia. 1
Los ARM reducen el riesgo de hospitalización cardiovascular y muerte en pacientes con insuficiencia cardíaca y FEVI <40% sin insuficiencia renal severa o hiperpotasemia. 1
Modificaciones del Estilo de Vida y Rehabilitación
Cesación Tabáquica
- Se recomienda identificar a los fumadores y proporcionar consejo repetido para dejar de fumar, con ofertas de ayuda mediante apoyo de seguimiento, terapias de reemplazo de nicotina, vareniclina y bupropión, individualmente o en combinación. 1
Rehabilitación Cardíaca
- La participación en un programa de rehabilitación cardíaca está recomendada para todos los pacientes post-infarto. 1
Evaluación y Seguimiento
Ecocardiografía
- La ecocardiografía de rutina durante la estancia hospitalaria está recomendada para evaluar la función del VI y VD en reposo, detectar complicaciones mecánicas tempranas post-infarto y excluir trombo del VI. 1
Consideraciones Especiales sobre Riesgo de Sangrado
Si el riesgo de sangrado es bajo, puede considerarse TAPT prolongada más allá de 12 meses, aunque la duración óptima no está bien establecida. 2
Si el riesgo de sangrado es alto, puede ser razonable una duración más corta (3-6 meses) de TAPT. El alto riesgo de sangrado tradicionalmente se define como un riesgo a 1 año de sangrado serio de al menos 4% o riesgo de hemorragia intracraneal de al menos 1%. 2
Los pacientes con mayor riesgo incluyen aquellos de 65 años o más, con bajo peso corporal (IMC <18.5), diabetes, sangrado previo, o que toman anticoagulantes orales. 2
Advertencias Importantes
Caveat crítico: Los pacientes post-infarto con hipotensión persistente (presión arterial sistólica <90 mmHg por más de 1 hora) y disfunción renal (creatinina >3 mg/dL o duplicación de la creatinina basal) tienen mayor incidencia de estas complicaciones con inhibidores de la ECA (9.0% vs 3.7% para hipotensión; 2.4% vs 1.1% para disfunción renal), requiriendo monitoreo estrecho y ajuste de dosis. 4