What are the guidelines for managing ischemic and hemorrhagic stroke?

Panduan Manajemen Stroke Iskemik dan Hemoragik

Penilaian Awal dan Pencitraan

Semua pasien dengan kecurigaan stroke harus segera menjalani CT scan otak tanpa kontras untuk membedakan stroke iskemik dari hemoragik sebelum memulai terapi apapun. 1, 2

• CT angiografi harus dilakukan segera setelah CT scan non-kontras pada pasien yang datang dalam 6 jam dan berpotensi memenuhi syarat untuk trombektomi endovaskular 2
• Pencitraan tidak boleh menunda keputusan pengobatan, dengan target waktu pintu-ke-jarum kurang dari 60 menit pada 90% pasien yang diobati 1
• EKG harus dilakukan untuk menilai ritme jantung dasar, namun tidak boleh menunda penilaian untuk trombolisis 1, 2

Manajemen Stroke Iskemik Akut

Terapi Trombolitik Intravena

Pasien yang memenuhi syarat harus menerima alteplase (rtPA) intravena sesegera mungkin setelah tiba di rumah sakit, idealnya dalam 3 jam dari onset gejala, dengan perpanjangan hingga 4,5 jam pada pasien tertentu. 3, 1

Dosis standar alteplase adalah 0,9 mg/kg dengan maksimum 90 mg total: 1, 2

• 10% diberikan sebagai bolus intravena selama satu menit
• 90% sisanya diberikan sebagai infus intravena selama 60 menit

Kriteria tekanan darah yang ketat harus dipenuhi: 1, 2

• Tekanan darah harus diturunkan dan dipertahankan di bawah 185/110 mmHg SEBELUM pemberian rtPA
• Tekanan darah harus dipertahankan di bawah 180/105 mmHg selama minimal 24 jam SETELAH pengobatan

Trombektomi Endovaskular (EVT)

EVT diindikasikan untuk pasien dengan oklusi pembuluh darah besar, termasuk mereka yang telah menerima alteplase intravena dan mereka yang tidak memenuhi syarat untuk alteplase intravena. 1, 2

• CT angiografi harus dilakukan untuk mengidentifikasi pasien dengan oklusi pembuluh besar yang mungkin mendapat manfaat dari EVT 1
• EVT harus ditawarkan dalam sistem perawatan terkoordinasi dengan akses cepat ke pencitraan neurovaskular dan keahlian neurointervensional khusus 1
• Alat skrining triase yang tervalidasi harus digunakan untuk mengidentifikasi pasien yang memenuhi syarat dengan cepat 2

Terapi Antitrombotik

Aspirin oral (dosis awal 325 mg) direkomendasikan dalam 24-48 jam setelah onset stroke untuk pasien yang TIDAK menerima trombolisis. 1, 2

Peringatan penting: 1, 2

• Aspirin TIDAK boleh diberikan dalam 24 jam setelah pemberian rtPA
• Antikoagulasi mendesak TIDAK direkomendasikan untuk pasien dengan stroke iskemik akut karena peningkatan risiko perdarahan

Manajemen Tekanan Darah pada Stroke Iskemik

Untuk pasien yang memenuhi syarat untuk terapi trombolitik: 2

• Tekanan darah yang sangat tinggi (>185/110 mmHg) harus diobati bersamaan dengan trombolisis

Untuk pasien yang TIDAK memenuhi syarat untuk terapi trombolitik: 1, 2

• Pengobatan hipertensi TIDAK boleh diberikan secara rutin kecuali tekanan darah sistolik >220 mmHg atau diastolik >120 mmHg
• Tujuan yang wajar adalah menurunkan tekanan darah sebesar 15% selama 24 jam pertama
• Penurunan tekanan darah yang terlalu cepat harus dihindari - hindari nifedipin sublingual 4

Manajemen Stroke Hemoragik Akut

Manajemen Tekanan Darah pada Perdarahan Intraserebral (ICH)

Untuk pasien ICH dengan tekanan darah sistolik antara 150 dan 220 mmHg tanpa kontraindikasi, penurunan akut tekanan darah sistolik hingga 140 mmHg aman dan dapat meningkatkan hasil fungsional. 2

• Tekanan darah harus dinilai saat tiba di UGD dan setiap 15 menit sampai stabil 2
• Untuk pasien dengan riwayat hipertensi, tekanan arteri rata-rata harus dijaga di bawah 130 mmHg 4

Manajemen Koagulopati

Pasien dengan defisiensi faktor koagulasi berat atau trombositopenia berat harus menerima terapi penggantian faktor yang sesuai atau trombosit. 2

Untuk pasien yang menggunakan antagonis vitamin K dengan INR tinggi: 2

• Hentikan obat segera
• Berikan terapi untuk mengganti faktor yang bergantung pada vitamin K
• Koreksi INR
• Berikan vitamin K intravena

Untuk perdarahan terkait antikoagulan: 3

• Hentikan semua antikoagulan dan antiplatelet selama periode akut minimal 1-2 minggu
• Balikkan efek warfarin dengan fresh frozen plasma atau konsentrat kompleks protrombin dan vitamin K segera
• Protamin sulfat harus digunakan untuk membalikkan perdarahan terkait heparin

Pertimbangan Bedah untuk ICH

Pasien dengan perdarahan serebelar yang mengalami penurunan neurologis atau kompresi batang otak dan/atau hidrosefalus harus menjalani pengangkatan perdarahan secara bedah sesegera mungkin. 2, 4

• Konsultasi bedah saraf harus diperoleh segera untuk evaluasi intervensi bedah potensial 2
• Kraniotomi dapat dipertimbangkan untuk ICH superfisial kurang dari 1 cm dari permukaan 4
• Operasi stereotaktik dapat dipertimbangkan untuk ICH dalam 4

Manajemen Edema Serebral dan Peningkatan Tekanan Intrakranial

Dekompresi bedah dan evakuasi infark serebelar besar yang menyebabkan kompresi batang otak dan hidrosefalus direkomendasikan. 1, 2

Osmoterapi dan hiperventilasi direkomendasikan untuk pasien yang memburuk akibat peningkatan tekanan intrakranial. 1, 2

Kortikosteroid TIDAK direkomendasikan untuk mengelola edema serebral dan peningkatan tekanan intrakranial setelah stroke iskemik. 1, 2

• Manajemen cairan pemeliharaan mencakup penggunaan saline isotonik dan menghindari cairan hipo-osmolar 2
• Hemicraniectomy dalam 48 jam telah terbukti secara substansial mengurangi kematian dan disabilitas pada pasien terpilih (18-60 tahun) dengan infark hemisfer luas 4

Perawatan Suportif (Untuk Kedua Jenis Stroke)

Manajemen Suhu

Normotermia lebih disukai, dengan pengobatan direkomendasikan untuk suhu >37,5°C (atau >38°C). 1, 2

• Sumber hipertermia harus diidentifikasi dan diobati 1
• Demam dini setelah stroke hemisfer atau serebelar memerlukan penilaian lengkap untuk penyebab infeksi atau yang diinduksi obat 2

Manajemen Glukosa

Hipoglikemia (glukosa darah <60 mg/dL) harus diobati dengan tujuan mencapai normoglikemia. 1, 2

Hiperglikemia harus diobati untuk mencapai kadar glukosa darah dalam kisaran 140 hingga 180 mg/dL. 1, 2

• Hiperglikemia dikaitkan dengan peningkatan edema pada pasien dengan iskemia serebral dan peningkatan risiko transformasi hemoragik 2

Dukungan Jalan Napas dan Oksigenasi

Dukungan jalan napas dan bantuan ventilasi direkomendasikan untuk pasien dengan penurunan kesadaran atau disfungsi bulbar. 1

• Oksigen tambahan harus diberikan untuk mempertahankan saturasi oksigen >94% 1

Hidrasi dan Nutrisi

Hipovolemia harus dikoreksi dengan saline normal intravena. 1

• Prosedur skrining formal untuk disfagia harus dilakukan sebelum memulai asupan oral untuk mengurangi risiko pneumonia 2, 4
• Kateter kandung kemih indwelling harus dihindari bila memungkinkan karena risiko infeksi 4

Pencegahan Komplikasi

Pasien harus mendapat kompresi pneumatik intermiten untuk pencegahan tromboemboli vena dimulai pada hari masuk rumah sakit. 2

Mobilisasi dini sangat direkomendasikan untuk mencegah komplikasi. 1, 2, 4

Perawatan Unit Stroke dan Rehabilitasi

Semua pasien stroke harus dirawat di unit stroke yang didefinisikan secara geografis dengan staf khusus dan perawatan rehabilitasi komprehensif harus dimulai sedini mungkin secara medis. 1, 4

• Tim multidisiplin harus mencakup dokter, perawat, fisioterapis, terapis okupasi, ahli patologi bahasa-bicara, dan apoteker 4
• Penilaian dan manajemen mobilitas, aktivitas kehidupan sehari-hari, inkontinensia, dan suasana hati harus dilakukan sejak dini setelah stroke 4

Pencegahan Sekunder

Manajemen faktor risiko yang dapat dimodifikasi termasuk tekanan darah dan kolesterol sangat penting. 1

Terapi antitrombotik yang sesuai harus diresepkan berdasarkan etiologi stroke. 1

• Kelanjutan terapi statin selama periode akut wajar untuk pasien yang sudah mengonsumsi statin pada saat onset stroke 4

Peringatan Klinis Penting

Perluasan hematoma terjadi pada 30-40% pasien ICH dan merupakan prediktor hasil yang buruk: 2

• Faktor risiko termasuk adanya ekstravasasi kontras, presentasi dini, penggunaan antikoagulan, dan volume hematoma awal

Penurunan dini umum terjadi dalam beberapa jam pertama setelah onset ICH: 2

• Lebih dari 20% pasien mengalami penurunan GCS 2 poin atau lebih antara penilaian pra-rumah sakit dan evaluasi UGD awal

Transformasi hemoragik dalam stroke iskemik memiliki perjalanan yang berbeda: 3

• Perdarahan ini sering asimtomatik atau menyebabkan gejala minimal
• Jarang berkembang dalam ukuran atau luasnya
• Antikoagulasi dapat dilanjutkan dalam beberapa kasus tergantung pada ukuran transformasi hemoragik, status pasien, dan indikasi untuk antikoagulasi

Target tekanan darah mungkin menantang untuk dicapai dan memerlukan pemantauan yang cermat dan manajemen yang agresif. 2