Información sobre Anticolinérgico (Atropínico)
Sustancias Asociadas
Los agentes anticolinérgicos incluyen alcaloides de belladona (atropina), antidepresivos tricíclicos, fenotiazinas, antihistamínicos, medicamentos antiparkinsonianos, antiespasmódicos, preparaciones oftálmicas, y algunos antipsicóticos como olanzapina. 1, 2, 3, 4
- Las toxinas vegetales también pueden producir el síndrome anticolinérgico 3, 5
- Los sedantes de venta libre pueden contener propiedades anticolinérgicas 5
Mecanismo de Acción
El síndrome anticolinérgico resulta del bloqueo de los receptores muscarínicos y nicotínicos de acetilcolina, tanto a nivel central como periférico. 1, 2, 3
- Los agentes anticolinérgicos bloquean la acción de la acetilcolina en los sitios de transmisión colinérgica 3
- A diferencia de los agentes colinérgicos que causan acumulación de acetilcolina, los anticolinérgicos previenen su acción normal 3
- Los efectos centrales ocurren porque muchos de estos agentes cruzan la barrera hematoencefálica 3, 5
Manifestaciones Clínicas Principales
Efectos del Sistema Nervioso Central
El delirio agitado con alucinaciones es la manifestación central más prominente, pudiendo progresar a convulsiones y coma en casos severos. 1, 2
- Ansiedad, desorientación y alucinaciones 1
- Hiperactividad y delirio 1, 3
- Convulsiones en intoxicación severa 1
- Coma en casos de envenenamiento grave 1, 3
Efectos Cardiovasculares
Efectos Periféricos
La piel caliente, seca y eritematosa con midriasis son los signos periféricos clásicos que distinguen la toxicidad anticolinérgica. 1, 2
- Midriasis (pupilas dilatadas) 1, 2
- Piel caliente, seca y eritematosa (sin diaforesis, lo que la diferencia de la toxicidad simpaticomimética) 1, 2
- Ruidos intestinales hipoactivos o ausentes 1, 2
- Retención urinaria 1
Otros Efectos
Tratamiento
Estabilización Inicial
La primera prioridad es asegurar vía aérea, respiración y circulación, seguido de la suspensión inmediata del agente precipitante. 1, 2
- Obtener signos vitales incluyendo temperatura, frecuencia cardíaca y presión arterial 1
- Realizar evaluación neurológica enfocada para evaluar nivel de conciencia y presencia de agitación 1
- Obtener ECG para evaluar prolongación del QRS o disritmias 1
Intervenciones de Primera Línea
Las benzodiacepinas son el tratamiento de primera línea para la agitación y el control de convulsiones en la toxicidad anticolinérgica. 1, 2
- Cuidado de soporte con líquidos IV para hidratación 1, 2
- Benzodiacepinas para agitación y control de convulsiones 1, 2
- Carbón activado puede considerarse si la ingesta oral fue reciente y la vía aérea está protegida 1
Terapia Antidotal Específica: Fisostigmina
La fisostigmina está indicada para toxicidad anticolinérgica severa con efectos significativos del SNC o manifestaciones periféricas que amenazan la vida. 1, 2
Dosificación
- Adultos: 1-2 mg IV lentamente durante 5 minutos, puede repetirse después de 10-30 minutos si es necesario 1
- Pediátricos: 0.02 mg/kg IV (máximo 0.5 mg/dosis) 1
Mecanismo y Eficacia
- La fisostigmina es un inhibidor reversible de la acetilcolinesterasa que aumenta efectivamente la concentración de acetilcolina 3
- Como amina terciaria, penetra fácilmente la barrera hematoencefálica y puede revertir efectos anticolinérgicos tanto centrales como periféricos 3, 5
- La reversión dramática de los síntomas anticolinérgicos puede esperarse en minutos después de la administración intravenosa 3
- La duración de acción es relativamente corta, aproximadamente 45-60 minutos 3
- Los pacientes que reciben fisostigmina tienen tasas significativamente menores de intubación (1.9% vs 8.4%) comparado con otros tratamientos 6
Contraindicaciones de la Fisostigmina
La fisostigmina está contraindicada en pacientes con enfermedad cardiovascular, asma, gangrena, diabetes u obstrucción mecánica del intestino o tracto urinario. 1, 2
- No usar en pacientes con defectos de conducción cardíaca 7
- Evitar en ingestiones desconocidas o mixtas 7, 6
Manejo de Complicaciones Específicas
- Hipertermia: Medidas de enfriamiento externo 1, 2
- Retención urinaria: Cateterización vesical 1
- Prolongación del QRS o disritmias: Administración de bicarbonato de sodio 1, 2
- Agitación severa que no responde a benzodiacepinas: Fisostigmina 1
Consideraciones Especiales
Evitar succinilcolina en pacientes con crisis anticolinérgica ya que puede causar parálisis prolongada. 1, 2
- La subdosificación de fisostigmina es común; pueden requerirse dosis mayores que las estándar en casos severos 1
Monitoreo y Seguimiento
- Monitoreo cardíaco continuo durante al menos 6 horas después de la resolución de síntomas 1
- Evaluaciones neurológicas seriadas para evaluar respuesta al tratamiento 1
Errores Comunes y Advertencias
El error más común es la subdosificación de fisostigmina en casos severos, donde pueden requerirse dosis mayores que las estándar. 1
- No confundir con crisis colinérgica (que requiere atropina, no fisostigmina) 8, 9
- La fisostigmina es más segura y efectiva que las benzodiacepinas para controlar agitación y revertir delirio en sobredosis anticolinérgica pura 7
- Los médicos frecuentemente son reacios a usar fisostigmina debido a reportes antiguos de asistolia en sobredosis de antidepresivos tricíclicos, pero estudios recientes muestran que la toxicidad ocurre principalmente cuando se usa en ausencia de síntomas anticolinérgicos 7