Protocolo de Infarto Agudo de Miocardio (IAM)
Evaluación Inicial en el Departamento de Emergencias
La evaluación inicial debe completarse dentro de 10 minutos del arribo del paciente, con un máximo absoluto de 20 minutos, incluyendo la obtención inmediata de un ECG de 12 derivaciones. 1
Medidas Inmediatas al Arribo
- Oxígeno por cánula nasal si la saturación de oxígeno es <90% 1, 2
- Nitroglicerina sublingual (a menos que presión arterial sistólica <90 mmHg o frecuencia cardíaca <50 o >100 lpm) 1, 3
- Aspirina 160-325 mg vía oral inmediatamente (o IV si no puede tragar) 1, 3, 2
- Analgesia adecuada con morfina o meperidina para alivio del dolor 1, 2
- Monitoreo cardíaco continuo con equipo de resucitación de emergencia disponible 3, 2
Estrategia de Reperfusión
Criterios para Terapia de Reperfusión
Los pacientes con elevación del segmento ST ≥1 mV en derivaciones contiguas o bloqueo de rama izquierda nuevo o presumiblemente nuevo deben recibir terapia de reperfusión inmediata si presentan síntomas <12 horas de duración. 1
Selección de la Estrategia de Reperfusión
La ICP primaria es la estrategia preferida si puede realizarse dentro de 120 minutos del diagnóstico de IAMCEST por un equipo experimentado. 1
ICP primaria preferida si:
Fibrinólisis debe iniciarse inmediatamente (dentro de 10 minutos del diagnóstico de IAMCEST) si:
Beneficio Tiempo-Dependiente de la Terapia Trombolítica
- Primera hora: 35 vidas salvadas por 1000 pacientes tratados 1, 3
- 7-12 horas: 16 vidas salvadas por 1000 pacientes tratados 1
- Beneficio definitivo hasta 12 horas del inicio de síntomas 1
- Reducción proporcional de mortalidad del 21% a 35 días 1
Manejo Farmacológico en las Primeras 24 Horas
Terapia Antitrombótica
Para ICP primaria: 1
- Heparina no fraccionada (enoxaparina o bivalirudina como alternativas)
- Dosis de carga de aspirina
- Dosis de carga de prasugrel o ticagrelor (inhibidores P2Y12 potentes)
Para fibrinólisis: 1
- Enoxaparina (heparina no fraccionada como alternativa)
- Dosis de carga de aspirina
- Dosis de carga de clopidogrel 4
Terapia Adicional
- Nitroglicerina intravenosa por 24-48 horas si no hay hipotensión, bradicardia o taquicardia excesiva 1, 3
- Betabloqueadores intravenosos tempranos seguidos de terapia oral si no hay contraindicaciones 1, 3
- Anticoagulación con heparina intravenosa particularmente para pacientes con IAM anterior extenso con alto riesgo de trombo mural del ventrículo izquierdo 3
Aspectos Técnicos Durante ICP Primaria
El acceso radial de rutina y la implantación de stent farmacoactivo son el estándar de atención durante la ICP primaria. 1
- La aspiración de trombo de rutina está contraindicada 1
- El implante diferido de stent está contraindicado 1
Manejo de Lesiones No Relacionadas con la Arteria del Infarto
El tratamiento de estenosis severas (evaluadas por angiografía o FFR) debe considerarse antes del alta hospitalaria, ya sea inmediatamente durante la ICP índice o de forma escalonada posteriormente. 1
- En choque cardiogénico, la ICP de arterias no relacionadas con el infarto debe considerarse durante el procedimiento índice 1
Manejo de Complicaciones
Insuficiencia Cardíaca
Choque Cardiogénico
- Dispositivos de soporte hemodinámico (bomba de balón intraaórtico) 1, 2
- Angiografía de emergencia seguida de ICP o cirugía de revascularización 1, 2
Infarto Ventricular Derecho
- Expansión de volumen intravascular vigorosa con solución salina normal 1
- Agentes inotrópicos si persiste hipotensión 1
Monitoreo Post-Reperfusión
Los pacientes deben ser monitoreados por al menos 24 horas después de la terapia de reperfusión. 1
- La movilización temprana y el alta temprana son la mejor opción en pacientes sin complicaciones 1
Terapia de Mantenimiento
Terapia Antiplaquetaria Dual (TADD)
La terapia de mantenimiento en la mayoría de los pacientes se basa en TADD por un año en forma de aspirina más prasugrel/ticagrelor. 1
Otras Terapias a Largo Plazo
- Betabloqueadores por al menos 6 semanas 1, 2
- Inhibidores de la ECA dentro de 24 horas en pacientes con insuficiencia cardíaca, disfunción sistólica del VI, diabetes o infarto anterior 2
- Estatinas de alta intensidad tan pronto como sea posible 2
Consideraciones Especiales para IAM Anterior
Los pacientes con IAM anterior tienen mayor riesgo de disfunción ventricular izquierda e insuficiencia cardíaca. 3
- Realizar ecocardiografía para evaluar función del VI y detectar complicaciones potenciales como trombo mural 3
- Considerar anticoagulación con heparina para pacientes con IAM anterior extenso 3
Estrategia Farmacoinvasiva
Para pacientes con IAMCEST de alto riesgo, incluyendo aquellos con IAM anterior, la transferencia inmediata a un centro con capacidad de ICP dentro de 6 horas de la terapia fibrinolítica mejora los resultados. 3
- Tasas más bajas de muerte, reinfarto, isquemia recurrente, insuficiencia cardíaca y choque cardiogénico (11.0% vs 17.2%) 3
Errores Comunes a Evitar
- No esperar resultados de marcadores cardíacos para iniciar terapia de reperfusión 1
- No subestimar la importancia del control de presión arterial en la prevención de recurrencia 5
- No retrasar la administración de aspirina mientras se espera diagnóstico definitivo 5
- No usar aspiración de trombo de rutina durante ICP primaria 1
- No administrar terapia trombolítica a pacientes sin elevación del segmento ST (a menos que tengan equivalentes de IAMCEST como bloqueo de rama izquierda nuevo) 1
Preparación para el Alta
- Realizar prueba de esfuerzo estándar (submáxima a 4-7 días o limitada por síntomas a 10-14 días) 1, 2
- Asegurar que el paciente sea dado de alta con medicamentos apropiados: aspirina, TADD, betabloqueadores, inhibidores de la ECA y estatinas de alta intensidad 2
- Educación sobre modificación de factores de riesgo: cesación de tabaquismo, dieta baja en grasas saturadas y colesterol, ejercicio regular 1