Ivabradina: Indicaciones y Cuándo Suspender
¿Para Qué Sirve la Ivabradina?
La ivabradina sirve principalmente para reducir las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr) que permanecen sintomáticos a pesar del tratamiento óptimo con betabloqueadores. 1
Mecanismo de Acción
- La ivabradina inhibe selectivamente la corriente If en el nodo sinoauricular, reduciendo la frecuencia cardíaca sin afectar la contractilidad miocárdica ni la presión arterial 1, 2
- A diferencia de los betabloqueadores y bloqueadores de canales de calcio, la ivabradina reduce la frecuencia cardíaca sin efectos hemodinámicos negativos 1, 3
Indicaciones Específicas Según Guías ACC/AHA/HFSA
Insuficiencia Cardíaca con Fracción de Eyección Reducida (Recomendación Clase IIa):
- Pacientes con ICFEr sintomática (NYHA clase II-III) estable y crónica 1
- Fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≤35% 1, 2
- En ritmo sinusal con frecuencia cardíaca en reposo ≥70 latidos por minuto 1
- Ya recibiendo terapia médica dirigida por guías (GDMT), incluyendo betabloqueador a dosis máxima tolerada 1
- El beneficio es especialmente notable en pacientes con frecuencia cardíaca ≥77 lpm 1
Taquicardia Sinusal Inapropiada (Recomendación Clase IIa):
- Pacientes sintomáticos con taquicardia sinusal inapropiada que no responden o no toleran betabloqueadores o bloqueadores de canales de calcio 1, 4
Algoritmo de Inicio de Ivabradina
Paso 1: Optimizar Betabloqueadores Primero
- Es fundamental titular los betabloqueadores a dosis objetivo antes de considerar ivabradina, dado que los betabloqueadores tienen beneficios comprobados en mortalidad 1
- Solo el 25% de los pacientes en el estudio SHIFT estaban en dosis óptimas de betabloqueadores 1
Paso 2: Verificar Criterios de Elegibilidad
- Confirmar ritmo sinusal (no fibrilación auricular persistente o crónica) 1
- Frecuencia cardíaca en reposo ≥70 lpm a pesar de betabloqueador a dosis máxima tolerada 1
- Paciente estable (no insuficiencia cardíaca descompensada) 2
Paso 3: Dosificación Inicial
- Dosis estándar: 5 mg dos veces al día con alimentos 1, 2
- Dosis reducida (2.5 mg dos veces al día): Pacientes con historia de defectos de conducción, edad ≥75 años, o en quienes la bradicardia podría comprometer la hemodinamia 1, 2
Paso 4: Titulación
- Evaluar al paciente después de 2 semanas 2
- Objetivo: frecuencia cardíaca en reposo entre 50-60 lpm 2
- Dosis máxima: 7.5 mg dos veces al día 1, 2
¿Cuándo Debe Suspenderse la Ivabradina?
La ivabradina debe suspenderse inmediatamente si el paciente desarrolla fibrilación auricular, ya que aumenta el riesgo de este evento y pierde eficacia en ritmos no sinusales. 2
Indicaciones Absolutas para Suspensión
1. Desarrollo de Fibrilación Auricular
- La ivabradina aumenta el riesgo de fibrilación auricular (5.0% vs 3.9% con placebo por año-paciente) 2
- Monitorear el ritmo cardíaco regularmente 2
- Suspender inmediatamente si se desarrolla fibrilación auricular 2
2. Bradicardia Sintomática o Severa
- Frecuencia cardíaca <50 lpm con signos o síntomas de bradicardia 2
- Si la dosis actual es 2.5 mg dos veces al día y persiste bradicardia, discontinuar la terapia 2
- La bradicardia ocurrió en 6.0% por año-paciente (2.7% sintomática) en el estudio SHIFT 2
3. Insuficiencia Cardíaca Descompensada Aguda
- Contraindicación absoluta para continuar ivabradina 2
4. Desarrollo de Bloqueo Cardíaco Avanzado
- Bloqueo AV de segundo o tercer grado sin marcapasos funcional 2
- Síndrome del seno enfermo o bloqueo sinoauricular sin marcapasos 2
5. Hipotensión Clínicamente Significativa
6. Dependencia de Marcapasos
- Si el paciente desarrolla dependencia completa de marcapasos (frecuencia cardíaca mantenida exclusivamente por marcapasos) 2
Indicaciones Relativas para Suspensión o Reducción de Dosis
Ajuste de Dosis por Frecuencia Cardíaca:
- FC >60 lpm: Aumentar dosis en 2.5 mg (dos veces al día) hasta máximo 7.5 mg dos veces al día 2
- FC 50-60 lpm: Mantener dosis actual 2
- FC <50 lpm o signos/síntomas de bradicardia: Reducir dosis en 2.5 mg (dos veces al día); si ya está en 2.5 mg dos veces al día, discontinuar 2
Efectos Adversos Visuales (Fosfenos):
- Ocurren en 2.8% de los pacientes (fenómenos de brillo visual transitorio) 2
- Generalmente transitorios y no requieren suspensión a menos que sean muy molestos 1, 4
- Aproximadamente 3-15% de pacientes experimentan fosfenos, pero usualmente son transitorios 4
Situaciones Especiales
Interacciones Medicamentosas que Requieren Suspensión:
- Inhibidores potentes de CYP3A4: Contraindicación absoluta (ketoconazol, itraconazol, claritromicina, nefazodona, ritonavir, nelfinavir) 2
- Verapamilo o diltiazem: Evitar uso concomitante, ya que aumentan la exposición a ivabradina y contribuyen a la reducción de frecuencia cardíaca 2
Insuficiencia Hepática Severa:
Embarazo:
- La ivabradina puede causar toxicidad fetal; suspender si la paciente queda embarazada 2
Trampas Comunes a Evitar
No iniciar ivabradina antes de optimizar betabloqueadores: Los betabloqueadores tienen beneficios comprobados en mortalidad que la ivabradina no ha demostrado 1
No usar en fibrilación auricular persistente o crónica: La ivabradina solo es efectiva en ritmo sinusal 1
No ignorar la bradicardia asintomática: Aunque sea asintomática, la bradicardia puede aumentar el riesgo de prolongación del QT y arritmias ventriculares severas 2
Monitoreo inadecuado del ritmo: Es esencial monitorear regularmente el ritmo cardíaco para detectar fibrilación auricular de nueva aparición 2
Historia de fibrilación auricular paroxística NO es contraindicación: Casi 10% de pacientes en SHIFT tenían historia de FA paroxística, siempre que estuvieran en ritmo sinusal al menos 40% del tiempo 1