Hipnóticos-Sedantes: Sustancias, Mecanismo de Acción, Manifestaciones Clínicas y Tratamiento
Sustancias Asociadas
Los hipnóticos-sedantes incluyen benzodiazepinas (midazolam, lorazepam, diazepam), agentes no-benzodiazepínicos (zolpidem, zopiclone, zaleplon), propofol, y opioides (fentanyl, remifentanil), todos con potencial de abuso y dependencia. 1
Las principales categorías son:
- Benzodiazepinas: midazolam, lorazepam, diazepam - utilizadas ampliamente en sedación procedural y UCI 1
- Agentes Z (no-benzodiazepínicos): zolpidem, zopiclone, zaleplon - principalmente para insomnio 1, 2
- Propofol: agente de acción rápida con inicio de efecto en 30-45 segundos y duración de 4-8 minutos 1
- Opioides: fentanyl, remifentanil - utilizados en sedación basada en analgesia 1, 3
Mecanismo de Acción
Las benzodiazepinas y la mayoría de los hipnóticos-sedantes actúan potenciando la neurotransmisión GABAérgica inhibitoria en el cerebro. 1
- Los fármacos que afectan los receptores GABA producen efectos depresores del sistema nervioso central mediante el aumento de la inhibición neuronal 1, 2
- El propofol tiene un mecanismo similar pero con farmacocinética única que permite titulación rápida 1
- Los opioides actúan sobre receptores opioides mu, proporcionando analgesia con efectos sedantes secundarios 3
Manifestaciones Clínicas
Las manifestaciones clínicas de los hipnóticos-sedantes varían desde sedación leve hasta depresión respiratoria severa, dependiendo de la dosis, combinación de fármacos y características del paciente. 1
Efectos Cardiovasculares y Respiratorios
- Las benzodiazepinas pueden causar hipotensión, especialmente cuando se combinan con opioides 1
- Los hipnóticos-sedantes tienen capacidad de deprimir el impulso respiratorio, con riesgo aumentado en pacientes con función respiratoria comprometida 2
- Se ha reportado insuficiencia respiratoria en pacientes que reciben zolpidem 10 mg, especialmente aquellos con deterioro respiratorio preexistente 2
Efectos sobre el Sistema Nervioso Central
- Deterioro psicomotor al día siguiente: somnolencia, tiempo de reacción prolongado, mareos, visión borrosa/doble, alerta reducida y conducción deteriorada 2
- Cambios en el pensamiento y comportamiento anormal: desinhibición, comportamiento bizarro, agitación, despersonalización 2
- Alucinaciones visuales y auditivas: reportadas en <1% de adultos con zolpidem 10 mg, pero en 7% de pacientes pediátricos 2
- Mayor riesgo de caídas, particularmente en ancianos, debido a somnolencia y disminución del nivel de conciencia 2
Reacciones Graves
- Reacciones anafilácticas y anafilactoides severas: angioedema de lengua, glotis o laringe que puede ser fatal 2
- Encefalopatía hepática: los fármacos que afectan receptores GABA pueden precipitar encefalopatía en pacientes con insuficiencia hepática 2
- Empeoramiento de depresión y pensamientos suicidas en pacientes deprimidos 2
Sobredosis
- En la experiencia postcomercialización con sobredosis de zolpidem, se ha reportado deterioro de la conciencia desde somnolencia hasta coma, compromiso cardiovascular y/o respiratorio, y desenlaces fatales 2
Tratamiento
Manejo de Intoxicación Aguda
El tratamiento de la intoxicación por hipnóticos-sedantes requiere medidas de soporte inmediatas, monitoreo continuo de signos vitales y uso selectivo de antagonistas específicos cuando esté indicado. 1
- Medidas de soporte general: lavado gástrico cuando sea apropiado, administración de líquidos intravenosos según necesidad 2
- Monitoreo: respiración, pulso, presión arterial y otros signos apropiados deben monitorearse continuamente 2
- Manejo de hipotensión y depresión del SNC: mediante intervención médica apropiada 2
- Retención de fármacos sedantes: deben retenerse después de sobredosis, incluso si ocurre excitación 2
Antagonistas Específicos
- Flumazenil: puede usarse para revertir los efectos sedantes-hipnóticos del zolpidem, pero con precaución debido al riesgo de convulsiones 1, 2
- El efecto sedante-hipnótico del zolpidem se reduce con flumazenil, pero su administración puede contribuir a la aparición de síntomas neurológicos (convulsiones) 2
Consideraciones Especiales
- El zolpidem no es dializable, por lo que la hemodiálisis no es útil en el tratamiento de sobredosis 2
- Siempre considerar la posibilidad de ingestión de múltiples fármacos 2
- Contactar un centro de control de intoxicaciones para información actualizada sobre el manejo de sobredosis 2
Estrategias de Sedación en Pacientes Críticos
Sedación Basada en Analgesia vs. Sedación Basada en Hipnóticos
Se sugiere utilizar sedación basada en analgesia (analgosedación) en pacientes adultos con ventilación mecánica en UCI. 4
- La sedación basada en analgesia está respaldada por la alta frecuencia de dolor y malestar como causas primarias de agitación 4
- Un estudio de calidad moderada sugirió que la sedación basada en analgesia se asocia con mayor tiempo libre de ventilador durante un período de 28 días y menor estancia en UCI 4
- Sin embargo, 18% a 70% de pacientes tratados con estrategias de analgesia primero requerirán suplementación con otros agentes sedantes tradicionales 4
Protocolos de Sedación
- Interrupción diaria de sedación: se asocia con beneficio clínico en pacientes de UCI médica, reduciendo el tiempo en ventilador y la estancia en UCI 4
- Sedación ligera protocolizada: estrategias de manejo protocolizado para evitar sedación profunda también se asocian con beneficio clínico 4
- Los sistemas de atención con relaciones enfermera-paciente 1:1 o instituciones donde la minimización de sedación es un objetivo pueden no beneficiarse 4
Precauciones Críticas
Combinaciones Peligrosas
- La coadministración con otros depresores del SNC (benzodiazepinas, opioides, antidepresivos tricíclicos, alcohol) aumenta el riesgo de depresión del SNC y requiere ajustes de dosis. 2
- No se recomienda el uso de zolpidem con otros sedantes-hipnóticos a la hora de acostarse o en medio de la noche 2
- Evitar la coprescripción de opioides y benzodiazepinas debido al riesgo aumentado de mortalidad 1
Poblaciones Especiales
- Ancianos: requieren dosis más bajas de benzodiazepinas debido a su mayor sensibilidad a los efectos sedantes 1
- Insuficiencia hepática: los pacientes requieren ajustes de dosis para benzodiazepinas; el zolpidem debe evitarse en insuficiencia hepática severa debido al riesgo de encefalopatía 1, 2
- Compromiso respiratorio: tomar precauciones en pacientes con apnea del sueño, EPOC o miastenia gravis 2
Síntomas de Abstinencia
- Se han reportado signos y síntomas de abstinencia después de la disminución rápida de dosis o discontinuación abrupta del zolpidem 2
- Monitorear a los pacientes para tolerancia, abuso y dependencia 2
Evaluación de Diagnósticos Comórbidos
- Las alteraciones del sueño pueden ser la manifestación de un trastorno físico y/o psiquiátrico, por lo que el tratamiento sintomático del insomnio debe iniciarse solo después de una evaluación cuidadosa 2
- La falta de remisión del insomnio después de 7 a 10 días de tratamiento puede indicar la presencia de una enfermedad psiquiátrica y/o médica primaria que debe evaluarse 2