Intoxicación por Opiáceos
Sustancias Asociadas
La intoxicación por opiáceos involucra principalmente fentanilo, heroína, morfina y opioides de liberación prolongada, frecuentemente combinados con xilazina, benzodiazepinas u otros depresores del sistema nervioso central. 1
- El fentanilo y sus análogos sintéticos representan la causa predominante de muertes por sobredosis en Estados Unidos, con aumentos exponenciales en mortalidad 2
- La xilazina (agonista α-2 adrenérgico) se encuentra cada vez más como adulterante en productos de fentanilo, aunque no revierte con naloxona 1
- Los opioides de prescripción (oxicodona, morfina de liberación prolongada) también causan intoxicaciones graves 1
Mecanismo de Acción
Los opioides causan toxicidad mediante agonismo del receptor μ-opioide, resultando en depresión respiratoria progresiva que conduce a hipoxemia, hipercapnia y eventualmente paro cardíaco por isquemia global. 1, 2
- La depresión respiratoria es el mecanismo fisiopatológico primario de muerte, diferente del paro cardíaco súbito tradicional 2
- Los opioides suprimen el impulso respiratorio central y comprometen los reflejos protectores de la vía aérea 1
- La progresión típica es: depresión del SNC → depresión respiratoria → hipoxemia → pérdida de permeabilidad de vía aérea → paro respiratorio → paro cardíaco 1, 3
Manifestaciones Clínicas Principales
La tríada clásica incluye depresión del sistema nervioso central, depresión respiratoria (respiración ausente o gasping) y miosis, aunque la miosis puede estar ausente con ciertos opioides o intoxicaciones mixtas. 1, 2
Signos Cardinales:
- Depresión respiratoria: Respiración ausente, superficial o solo gasping (signo más crítico) 1, 3
- Alteración del estado de conciencia: Desde somnolencia hasta coma profundo 1
- Miosis: Pupilas puntiformes (puede estar ausente con fentanilo o intoxicación mixta) 2
- Bradicardia e hipotensión en casos severos 4
Complicaciones:
- Edema pulmonar (puede ser neurogénico tras administración de naloxona) 4
- Arritmias ventriculares y paro cardíaco 4, 2
- Hipoxemia cerebral con secuelas neurológicas permanentes 4
Tratamiento
Manejo Inmediato (Prioridad Absoluta)
El tratamiento inicial debe enfocarse en soporte de vía aérea y ventilación ANTES que la administración de naloxona, con apertura de vía aérea, ventilación con bolsa-mascarilla o respiraciones de rescate, y activación inmediata del sistema de emergencias. 1, 3
Secuencia de Acciones:
Verificar respuesta y respiración (≤10 segundos) 3
- Evaluar si hay pulso definido pero sin respiración normal 1
Activar sistema de emergencias (911) INMEDIATAMENTE 1, 3
- No retrasar activación esperando respuesta a naloxona 1
Abrir vía aérea y reposicionar 1, 3
- Maniobras básicas de apertura de vía aérea 1
Administración de Naloxona
Para pacientes con pulso definido pero sin respiración normal o solo gasping (paro respiratorio), administrar naloxona junto con soporte ventilatorio estándar. 1, 3
Indicaciones Específicas:
- Paro respiratorio con pulso presente: Recomendación Clase IIa (razonable administrar) 1, 3
- Paro cardíaco: La naloxona NO ha demostrado mejorar desenlaces; priorizar RCP de alta calidad (compresiones + ventilación) 1
- No retrasar componentes de RCP de calidad por administrar naloxona 1
Vías de Administración:
- Todas las vías son efectivas: intravenosa, intramuscular, intranasal, subcutánea 1, 5
- Naloxona intranasal de alta concentración (2 mg/mL) tiene eficacia similar a intramuscular 5
- La vía intranasal de baja concentración (2 mg/5 mL) es menos efectiva 5
Objetivo del Tratamiento:
- Meta: Restaurar esfuerzo ventilatorio, NO despertar al paciente 1
- Administrar dosis pequeñas tituladas para minimizar síndrome de abstinencia severo 1
- La naloxona revierte efectivamente la depresión respiratoria incluso en intoxicaciones con fentanilo-xilazina 1
Consideraciones Especiales con Xilazina
La xilazina no revierte con naloxona, pero los pacientes con exposición combinada opioides-xilazina deben recibir naloxona según criterios convencionales porque el componente opioide sí responde. 1
- No existe antídoto aprobado para xilazina en humanos 1
- El tratamiento se enfoca en el componente opioide de la sobredosis 1
- La naloxona restaura el esfuerzo ventilatorio efectivamente en intoxicaciones mixtas 1
Manejo Post-Resucitación
Todos los pacientes DEBEN ser observados en un centro de salud hasta que el riesgo de toxicidad recurrente sea bajo y los signos vitales se hayan normalizado. 1, 3
Duración de Observación:
- Mínimo 2 horas después de discontinuar naloxona 3
- Períodos abreviados pueden ser adecuados para fentanilo, morfina o heroína 1
- Períodos prolongados requeridos para opioides de acción prolongada o liberación sostenida 1
Manejo de Toxicidad Recurrente:
- Si reaparece depresión respiratoria o del SNC: Administrar dosis pequeñas repetidas o infusión continua de naloxona 1, 3
- La duración de acción de naloxona puede ser más corta que el efecto depresor respiratorio del opioide 1
- Monitorear específicamente: frecuencia/esfuerzo respiratorio, nivel de conciencia, hipotensión 3
Precauciones y Efectos Adversos
La naloxona puede precipitar síndrome de abstinencia severo con náusea, vómito, taquicardia, hipertensión, convulsiones, arritmias ventriculares, edema pulmonar y paro cardíaco. 4
Poblaciones de Riesgo:
- Pacientes con enfermedad cardiovascular preexistente 4
- Pacientes que recibieron medicamentos con efectos cardiovasculares adversos 4
- Usar con precaución y dosis tituladas en estos casos 4
Manejo de Abstinencia Precipitada:
- La buprenorfina puede ser efectiva para abstinencia precipitada por naloxona, pero requiere evaluación cuidadosa del riesgo-beneficio 6
- Considerar solo en contextos controlados con monitoreo apropiado 6
Medidas de Soporte Adicionales
Además de naloxona, mantener disponibles medidas de resucitación incluyendo vía aérea permeable, ventilación artificial, masaje cardíaco y agentes vasopresores. 4
- Estas medidas son necesarias para contrarrestar intoxicación aguda por opioides 4
- El soporte ventilatorio puede ser suficiente en pacientes que respiran normalmente independientemente de la depresión del SNC 1
Educación y Prevención
Es razonable que respondedores legos reciban entrenamiento en respuesta a sobredosis de opioides, incluyendo administración de naloxona. 1, 3