What is the recommended dose of norepinephrine (norepinephrine) for hypotension in sepsis?

Dosis de Norepinefrina en Sepsis

La norepinefrina es el vasopresor de primera línea para el shock séptico, iniciando con dosis bajas y titulando para alcanzar una presión arterial media (PAM) objetivo de 65 mmHg. 1, 2

Protocolo de Administración

Inicio del Tratamiento

• Administre norepinefrina como vasopresor inicial tan pronto como la hipotensión persista después de la reanimación con líquidos (mínimo 30 mL/kg de cristaloides en las primeras 3 horas). 1, 3
• La evidencia reciente demuestra que la administración temprana de norepinefrina (dentro de los primeros 93 minutos) aumenta significativamente el control del shock a las 6 horas (76.1% vs 48.4%) y reduce complicaciones como edema pulmonar cardiogénico y arritmias. 4
• Requiere acceso venoso central para su administración segura. 2, 3
• Coloque un catéter arterial para monitoreo continuo de la presión arterial tan pronto como sea posible. 1, 2

Rango de Dosis

• Dosis inicial: Comience con dosis bajas (típicamente 0.01-0.05 mcg/kg/min) y titule hacia arriba. 5
• Dosis máxima reportada: En estudios clínicos, la dosis máxima promedio utilizada fue 0.31 ± 0.3 mcg/kg/min. 5
• Objetivo de PAM: Titule para mantener PAM ≥65 mmHg en la mayoría de los pacientes. 1, 2

Consideraciones Especiales para el Objetivo de PAM

• En pacientes con hipertensión crónica previa, considere un objetivo de PAM más alto (80-85 mmHg), ya que esto puede reducir la necesidad de terapia de reemplazo renal, aunque aumenta el riesgo de arritmias. 3, 6
• En pacientes jóvenes previamente normotensos, una PAM de 65 mmHg puede ser adecuada. 1
• Evite el error común: No titule únicamente por cifras de presión arterial; complemente con evaluación de perfusión tisular (lactato sérico, gasto urinario, estado mental, perfusión cutánea). 1, 7

Manejo de Hipotensión Refractaria

Escalamiento Secuencial

Si no alcanza la PAM objetivo con norepinefrina sola:

1. Agregue vasopresina a dosis de 0.03 unidades/minuto (rango 0.01-0.03 unidades/min) para aumentar la PAM o disminuir los requerimientos de norepinefrina. 1, 2, 3

   • Nunca use vasopresina como vasopresor único inicial. 1, 2
   • No exceda 0.03-0.04 unidades/minuto excepto como terapia de rescate. 1, 2

2. Agregue epinefrina como agente alternativo cuando se necesite soporte adicional. 1, 2, 3

3. Considere dobutamina (hasta 20 mcg/kg/min) si persiste hipoperfusión a pesar de vasopresores adecuados y carga de líquidos, particularmente con evidencia de disfunción miocárdica. 1, 3, 7

Agentes a Evitar

Dopamina

• Use dopamina SOLO en pacientes altamente seleccionados con bajo riesgo de taquiarritmias o bradicardia absoluta/relativa. 1, 2
• La dopamina se asocia con mayor mortalidad y más arritmias comparada con norepinefrina. 1, 7
• No use dopamina en dosis bajas para protección renal (recomendación fuerte). 1, 2, 3

Fenilefrina

• No se recomienda fenilefrina excepto en circunstancias específicas: 1, 2
  • Norepinefrina causa arritmias graves
  • Gasto cardíaco conocido alto con presión arterial persistentemente baja
  • Terapia de rescate cuando otros agentes han fallado
• Un estudio comparativo directo mostró que fenilefrina no ofrece ventajas sobre norepinefrina en términos de rendimiento cardiopulmonar o hemodinámica regional. 8

Mecanismo de Beneficio

La norepinefrina no solo aumenta la presión arterial, sino que también:

• Aumenta el gasto cardíaco a través del incremento de la precarga cardíaca y la contractilidad. 9
• Mejora la microcirculación cuando se administra tempranamente. 6
• Evita la sobrecarga de líquidos al permitir alcanzar objetivos hemodinámicos con menos volumen. 6

Estos efectos beneficiosos se observan incluso en pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≤45%, excepto cuando se alcanzan valores de PAM ≥75 mmHg. 9

Errores Comunes a Evitar

• No retrase el inicio de norepinefrina esperando completar toda la reanimación con líquidos si hay hipotensión que amenaza la vida; la hipotensión profunda y duradera es un factor independiente de mayor mortalidad. 6
• No use vasopresina como monoterapia inicial; siempre debe agregarse a norepinefrina. 1, 2
• No confíe únicamente en la presión arterial; monitoree marcadores de perfusión tisular (lactato, diuresis, estado mental). 1, 7
• No use dopamina como primera línea; la evidencia favorece claramente a norepinefrina. 1, 2