Criterios Diagnósticos del Lupus Eritematoso Sistémico
Los criterios de clasificación EULAR/ACR 2019 son los más actuales y precisos para el diagnóstico de LES, con una sensibilidad del 96.1% y especificidad del 93.4%, requiriendo anticuerpos antinucleares (ANA) positivos como criterio de entrada obligatorio, seguido de la evaluación ponderada de manifestaciones clínicas e inmunológicas. 1, 2
Criterio de Entrada Obligatorio
- Los ANA positivos son absolutamente necesarios para clasificar a un paciente como LES según los criterios EULAR/ACR 2019 1, 2
- Sin ANA positivos, no se puede proceder con la clasificación, independientemente de otras manifestaciones 1
Dominios Clínicos Ponderados
Manifestaciones Constitucionales
- Fiebre (≥38.3°C) en ausencia de infección 2
Manifestaciones Mucocutáneas (muy comunes al inicio)
- Alopecia no cicatricial 3, 2
- Úlceras orales 3, 2
- Lupus cutáneo subagudo o discoide 4, 2
- Lupus cutáneo agudo (rash malar, fotosensibilidad) 3, 2
Manifestaciones Musculoesqueléticas
Manifestaciones Hematológicas
Manifestaciones Renales (40% desarrollan nefritis lúpica)
- Proteinuria (≥0.5 g/24 horas o relación proteína/creatinina >0.5) 5, 2
- Biopsia renal mostrando nefritis lúpica Clase III, IV, o V 5
- La nefritis lúpica lleva a enfermedad renal terminal en 10% de los casos a los 10 años 2
Manifestaciones Neuropsiquiátricas
- Convulsiones 1
- Psicosis 1
- Estado confusional agudo 1
- Enfermedad cerebrovascular 1
- Disfunción cognitiva severa 1
Criterios Inmunológicos Específicos
Autoanticuerpos de Alta Especificidad
- Anti-ADN de doble cadena (anti-dsDNA): asociado con actividad de enfermedad y nefritis lúpica 1, 6
- Anti-Sm: altamente específico para LES 2, 7
- Anti-Ro/SSA y Anti-La/SSB: importantes para evaluación inicial 6
- Anticuerpos antifosfolípidos: aumentan riesgo de trombosis y pérdida gestacional 6
Complemento
Evaluación Diagnóstica Inicial
Estudios de Laboratorio Obligatorios
- Biometría hemática completa 6
- Creatinina sérica y tasa de filtración glomerular estimada 6
- Examen general de orina con sedimento urinario 6
- Relación proteína/creatinina en orina 6
- ANA, anti-dsDNA, anti-Sm, anti-Ro/SSA, anti-La/SSB 6, 7
- Complemento C3 y C4 6
- Anticuerpos antifosfolípidos (anticoagulante lúpico, anticardiolipina, anti-β2-glicoproteína I) 6
Estudios Especializados Según Manifestaciones
Para manifestaciones neuropsiquiátricas:
- Análisis de líquido cefalorraquídeo (incluyendo PCR para virus herpes simple y virus JC) para excluir infección del SNC 1
- Electroencefalograma para trastornos convulsivos 1
- Pruebas neuropsicológicas para disfunción cognitiva 1
- Resonancia magnética (T1/T2, FLAIR, difusión, T1 con contraste) 1
Para manifestaciones cutáneas:
- Evaluación con el Índice de Área y Severidad de Enfermedad Cutánea Lúpica (CLASI) 4
Caveat Importante sobre Clasificación vs. Diagnóstico
- Los criterios de clasificación NO son criterios diagnósticos formales, aunque se usan ampliamente en la práctica clínica 8, 7
- El diagnóstico de LES permanece fundamentalmente clínico 9, 7
- Algunos casos pueden ser serológicamente negativos pero aún así tener LES 9
Estrategias de Tratamiento del Lupus Eritematoso Sistémico
La hidroxicloroquina es el tratamiento de primera línea para todos los pacientes con LES (a menos que esté contraindicada), ya que reduce la mortalidad, la actividad de la enfermedad y previene brotes, con dosis que no deben exceder 5 mg/kg de peso corporal real. 6, 2, 8
Objetivo Terapéutico Principal
- Lograr remisión o baja actividad de enfermedad mientras se minimiza el uso de glucocorticoides a <7.5 mg/día de equivalente de prednisona 6, 2
- Prevenir brotes y daño orgánico 6, 2
- Optimizar la calidad de vida relacionada con la salud 9
Tratamiento Farmacológico Base
Hidroxicloroquina (Piedra Angular del Tratamiento)
- Dosis: máximo 5 mg/kg de peso corporal real 6, 4, 2
- Indicada en TODOS los pacientes con LES a menos que esté contraindicada 6, 2, 8
- Asociada con reducción significativa de la mortalidad 2
- Monitoreo oftalmológico obligatorio: basal, después de 5 años, y luego anualmente para detectar toxicidad retiniana 6, 4
Fotoprotección
Tratamiento de Manifestaciones Cutáneas Activas
Primera Línea
- Glucocorticoides tópicos: tratamiento principal para manifestaciones cutáneas localizadas 6, 4
- Inhibidores de calcineurina tópicos: alternativa para lesiones localizadas 6, 4
- Hidroxicloroquina sistémica: debe usarse en todos los pacientes con manifestaciones cutáneas 6, 4
Segunda Línea (Enfermedad Refractaria)
- Metotrexato: efectivo para diversas manifestaciones cutáneas 6, 4
- Micofenolato de mofetilo: efectivo para enfermedad cutánea refractaria 6, 4
- Azatioprina: particularmente adecuada para mujeres que contemplan embarazo 4
- Retinoides: útiles para lesiones hiperqueratósicas e hipertróficas 6
- Dapsona: particularmente efectiva para lupus ampolloso y vasculitis urticarial 6
Enfermedad Grave o Extensa
- Glucocorticoides sistémicos a corto plazo (equivalente de prednisona) para enfermedad extensa o grave 6, 4
- Meta: minimizar a <7.5 mg/día para mantenimiento crónico y, cuando sea posible, suspender 6
Terapias Biológicas (Casos No Responsivos)
- Belimumab o rituximab deben considerarse para casos que no responden a terapias estándar 6
Tratamiento de Nefritis Lúpica
Terapia de Inducción Estándar
- Corticosteroides más uno de los siguientes 5:
Terapia Biológica Aprobada
- Belimumab 10 mg/kg IV aprobado para nefritis lúpica activa proliferativa y/o membranosa 5, 2
- Administración: Días 0,14,28, luego cada 28 días 5
- Respuesta Renal Primaria Eficaz a la Semana 104: 43% vs 32% con placebo (OR 1.6, p=0.031) 5
- Respuesta Renal Completa a la Semana 104: 30% vs 20% con placebo (OR 1.7, p=0.017) 5
Voclosporin
- Aprobado por la FDA para nefritis lúpica 2
Tratamiento de Manifestaciones Neuropsiquiátricas
Cuando se Sospecha Proceso Inflamatorio
- Glucocorticoides e inmunosupresores están indicados para 1:
Cuando se Relaciona con Anticuerpos Antifosfolípidos
- Terapia antiagregante/anticoagulante indicada, particularmente para enfermedad cerebrovascular trombótica 1
Inmunosupresores para Enfermedad Moderada a Grave
- Azatioprina: para enfermedad moderada a grave 2
- Micofenolato de mofetilo: para enfermedad moderada a grave 2
- Ciclofosfamida: para enfermedad grave que amenaza órganos o la vida 2
Terapias Biológicas Aprobadas para LES Activo
Belimumab
- Aprobado para LES activo en 2011 5, 2
- Dosis: 10 mg/kg IV en Días 0,14,28, luego cada 28 días 5
- Índice de Respuesta de LES (SRI-S2K) a la Semana 52: 49% vs 42% con placebo (OR 1.4) 5
- Pacientes deben ser seropositivos para autoanticuerpos 5
Anifrolumab
- Aprobado por la FDA para LES activo 2
Manejo de Comorbilidades
Riesgo Aumentado de Comorbilidades
Los pacientes con LES tienen riesgo aumentado de 6:
- Infecciones 6, 9
- Aterosclerosis y enfermedad cardiovascular 6, 8, 9
- Hipertensión 6
- Dislipidemias 6
- Diabetes 6
- Osteoporosis 6, 9
- Necrosis avascular 6
- Malignidades (especialmente linfoma no Hodgkin) 6
Estrategias de Prevención
- Minimizar factores de riesgo con alto índice de sospecha 6
- Evaluación inmediata y seguimiento diligente 6
- Cesación del tabaquismo, control de peso, ejercicio apropiado 10
Consideraciones Especiales: Anticuerpos Antifosfolípidos
Prevención Primaria
- Aspirina en dosis bajas puede considerarse para prevención primaria de trombosis y pérdida gestacional en pacientes con anticuerpos antifosfolípidos 6
- Evaluar otros factores de riesgo para trombosis 6
Prevención Secundaria
- Anticoagulación a largo plazo con anticoagulantes orales es efectiva para prevención secundaria de trombosis en pacientes no embarazadas con trombosis asociada a antifosfolípidos 6
Medicamentos con Estrógenos
- Aumentan el riesgo de trombosis 6
Consideraciones Especiales: Embarazo
Riesgos Maternos
- El embarazo puede aumentar la actividad de la enfermedad de LES, pero los brotes suelen ser leves 6
- Pacientes con nefritis lúpica y anticuerpos antifosfolípidos tienen mayor riesgo de desarrollar preeclampsia y deben monitorearse más estrechamente 6
Riesgos Fetales
- El LES puede afectar al feto de varias maneras, especialmente si la madre tiene 6:
Medicamentos Seguros en el Embarazo
- Prednisolona, azatioprina, hidroxicloroquina y aspirina en dosis bajas pueden usarse en embarazos con lupus 6
Medicamentos Contraindicados en el Embarazo
- Micofenolato de mofetilo, ciclofosfamida y metotrexato deben evitarse durante el embarazo 6
Manejo del Dolor en LES
Enfoque Multimodal
- Antimalariales (hidroxicloroquina) deben formar la base del tratamiento para todos los pacientes con lupus y dolor, ya que ayudan a controlar la actividad de la enfermedad y reducir los brotes 10
- AINEs pueden usarse juiciosamente por períodos cortos en pacientes con bajo riesgo de complicaciones para manejar síntomas musculoesqueléticos, serositis y cefaleas 10
Intervenciones No Farmacológicas
- Terapia física y ocupacional para manejo del dolor crónico 10
- Ejercicio físico regular para mejorar resultados de dolor y función general 10
- Terapia cognitivo-conductual (TCC) fuertemente recomendada para manejo del dolor crónico 10
Monitoreo de la Actividad de la Enfermedad
- Monitoreo regular usando índices de actividad validados para detectar brotes 6
- Evaluación clínica de signos (lesiones cutáneas, artritis, serositis, manifestaciones neurológicas) 6
- Pruebas de laboratorio (biometría hemática completa, creatinina sérica, proteinuria, sedimento urinario) 6
- Pruebas inmunológicas (C3, anti-dsDNA) 6
Estrategia de Tratamiento Escalonado
Para enfermedad que amenaza órganos o la vida:
- Período inicial de terapia inmunosupresora de alta intensidad para controlar la actividad de la enfermedad 9
- Seguido de período más prolongado de terapia menos intensiva para consolidar respuesta y prevenir recaídas 9
- Inicio rápido de agentes inmunomoduladores puede acelerar la reducción/suspensión de glucocorticoides 6