Leucopenia en Neumonía del Anciano y Gérmenes a Sospechar
La leucopenia en neumonía del anciano NO es frecuente, pero cuando está presente indica enfermedad grave con alta mortalidad y debe hacer sospechar principalmente infección neumocócica severa, seguida de bacterias gram-negativas entéricas y anaerobios por aspiración.
Frecuencia y Significado Pronóstico
La leucopenia en neumonía del anciano es un hallazgo poco común pero de grave pronóstico:
- La leucopenia se asocia con mayor mortalidad en bacteriemia neumocócica, siendo uno de los predictores independientes de muerte junto con edad avanzada, enfermedad subyacente severa, presentación clínica atípica, neumonía multilobar y acidosis metabólica 1
- En ancianos con bacteriemia, la leucopenia (recuento de linfocitos <1,000 células/mm³ o bandas totales >1,500 células/mm³) predice bacteriemia con riesgo relativo de 3.4-15.7 2
- La leucopenia indica severidad de enfermedad y es un factor de riesgo para neumonía adquirida en la comunidad grave 2
Gérmenes a Sospechar Según el Contexto
Paciente Anciano Hospitalizado con Leucopenia
Los patógenos más probables son 2:
- Streptococcus pneumoniae (incluyendo cepas resistentes a penicilina - DRSP)
- Bacilos gram-negativos entéricos (Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacteriaceae)
- Anaerobios (si hay factores de riesgo para aspiración)
- Haemophilus influenzae
- Staphylococcus aureus
Factores que Modifican el Espectro Bacteriano
Si el paciente reside en residencia geriátrica o tiene enfermedad cardiopulmonar 2, 3:
- Mayor riesgo de S. pneumoniae resistente a drogas (DRSP)
- Gram-negativos entéricos (Enterobacteriaceae)
- Flora polimicrobiana incluyendo anaerobios
- Staphylococcus aureus (incluyendo MRSA en residencias)
- Pseudomonas species en casos severos
Si hay factores de riesgo para aspiración 2, 4:
- Anaerobios (con mala dentición, enfermedad neurológica, alteración de conciencia, trastornos de deglución)
- Flora polimicrobiana mixta
- Los patógenos de neumonía aspirativa en ancianos son similares a los de NAC del adulto 4
Si hay bronquiectasias o uso prolongado de antibióticos de amplio espectro (≥7 días en el último mes) 2:
- Pseudomonas aeruginosa
Presentación Clínica Atípica en Ancianos
Los ancianos con neumonía frecuentemente presentan síntomas inespecíficos 2:
- Menos probabilidad de fiebre que pacientes jóvenes
- Síntomas no específicos: letargia, confusión, caídas, dolor abdominal, náuseas, vómitos, incontinencia 2
- El 15% de bacteriemias en ancianos pueden ser afebriles 2
- La presentación clínica vaga se asocia con mayor mortalidad 1
Cobertura Antibiótica Empírica Recomendada
Para Anciano Hospitalizado (No UCI) con Enfermedad Cardiopulmonar o de Residencia Geriátrica 2, 3:
Régimen preferido:
- β-lactámico IV (cefotaxima, ceftriaxona, ampicilina/sulbactam, o ampicilina en dosis altas)
- MÁS macrólido IV/oral (azitromicina o claritromicina) o doxiciclina
Alternativa:
- Fluoroquinolona antineumocócica IV en monoterapia
Para Anciano en UCI con Leucopenia 2:
Sin factores de riesgo para Pseudomonas:
- β-lactámico IV (cefotaxima o ceftriaxona)
- MÁS macrólido IV (azitromicina) o fluoroquinolona IV
Con factores de riesgo para Pseudomonas:
- β-lactámico antipseudomónico IV (cefepime, piperacilina/tazobactam, imipenem, meropenem)
- MÁS fluoroquinolona antipseudomónica IV (ciprofloxacino)
- O β-lactámico antipseudomónico MÁS aminoglucósido MÁS (macrólido o fluoroquinolona no-pseudomónica)
Consideraciones Especiales
Patógenos atípicos en ancianos 2, 5:
- Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae son menos frecuentes en ancianos que en jóvenes
- Sin embargo, cuando ocurren pueden causar enfermedad severa, incluso en ancianos con comorbilidades (63.4% de infecciones atípicas ocurren en ancianos) 5
- No existen indicadores clínicos confiables para distinguir patógenos atípicos de bacterianos, por lo que se requiere cobertura empírica 5
Tuberculosis 2:
- Siempre considerar en ancianos de residencias geriátricas, nacidos en países con alta endemia, o alcohólicos
- Debe estar en el diagnóstico diferencial de neumonía en esta población 4
Errores Comunes a Evitar
- No usar monoterapia con β-lactámico en ancianos hospitalizados, ya que no cubre patógenos atípicos que pueden estar presentes 3, 5
- No subestimar la severidad cuando hay leucopenia, ya que indica mal pronóstico y requiere manejo agresivo 1
- No retrasar antibióticos mientras se esperan cultivos; la mortalidad es alta en las primeras 24 horas 2
- No ignorar factores de riesgo para aspiración (demencia, ACV, disfagia) que requieren cobertura para anaerobios 2, 4
- No olvidar ajustar dosis según función renal, que frecuentemente está comprometida en ancianos 6