Cobertura Antibiótica para Pacientes Previamente Hospitalizados
Para pacientes previamente hospitalizados con infecciones nosocomiales, la cobertura antibiótica empírica debe incluir piperacilina-tazobactam como agente de primera línea, con estratificación según factores de riesgo para patógenos multirresistentes y mortalidad. 1, 2
Estratificación de Riesgo y Selección de Antibióticos
Pacientes de Bajo Riesgo
- Monoterapia con uno de los siguientes agentes: 2
- Cefepime 2 g IV cada 8 horas
- Levofloxacino 750 mg IV diario
- Ciprofloxacino 400 mg IV cada 8 horas
Pacientes de Riesgo Moderado
- Monoterapia con piperacilina-tazobactam o cefepime/ceftazidima 2 g IV cada 8 horas 2
- Agregar cobertura para MRSA con linezolid 600 mg IV cada 12 horas si el paciente tiene: 2
- Tratamiento antibiótico intravenoso en los últimos 90 días
- Tratamiento en unidad donde prevalencia de MRSA entre aislados de S. aureus es >20% o desconocida
- Detección previa de MRSA por cultivo o tamizaje
Pacientes de Alto Riesgo
- Terapia combinada con doble cobertura antipseudomónica usando dos de los siguientes: 2
- Cefepime o ceftazidima 2 g IV cada 8 horas
- Levofloxacino 750 mg IV diario
- Ciprofloxacino 400 mg IV cada 8 horas
- Amikacina 15-20 mg/kg IV diario
- Aztreonam 2 g IV cada 8 horas (si alergia severa a penicilina)
- Agregar cobertura para MRSA con linezolid 600 mg IV cada 12 horas 2
Factores de Riesgo que Determinan Alto Riesgo
Los siguientes factores identifican pacientes de alto riesgo que requieren terapia combinada: 2
- Necesidad de soporte ventilatorio debido a neumonía
- Choque séptico
- Hospitalización reciente (últimos 90 días)
- Uso previo de antibióticos intravenosos
Consideraciones Especiales para Infecciones Específicas
Neumonía Asociada a Ventilador (NAV)
- Piperacilina-tazobactam más amikacina es significativamente más efectiva que ceftazidima más amikacina para tratamiento empírico 3
- Piperacilina-tazobactam retiene actividad contra Pseudomonas aeruginosa multirresistente (79.5% susceptible, MIC50 8 μg/ml) 4
Infecciones Intraabdominales Complicadas
- Piperacilina-tazobactam 2 g IV cada 8-12 horas en combinación con metronidazol 5
- Duración: 7-10 días 5
Neutropenia Febril
- Pacientes de alto riesgo: piperacilina-tazobactam más amikacina 1
- Piperacilina-tazobactam más amikacina fue significativamente más efectiva que ceftazidima más amikacina en tratamiento empírico de episodios febriles en neutropenia 3
Ajuste Según Cultivos
Una vez confirmado S. aureus sensible a meticilina (MSSA), estrechar a: 6, 2
- Nafcilina u oxacilina (primera línea)
- Cefazolina (alternativa aceptable, especialmente en alergia no anafiláctica a penicilina)
- Nunca continuar piperacilina-tazobactam, carbapenémicos o fluoroquinolonas una vez confirmado MSSA 6
Errores Comunes a Evitar
Pitfalls críticos en la selección de antibióticos: 6, 2
- No usar monoterapia inapropiada en pacientes de alto riesgo que requieren terapia combinada 2
- No continuar antibióticos de amplio espectro innecesariamente una vez que se tienen resultados de cultivos - esto aumenta resistencia antimicrobiana y riesgo de C. difficile sin mejorar resultados 6
- No usar vancomicina para MSSA cuando se pueden usar beta-lactámicos, ya que los beta-lactámicos tienen eficacia superior 6
- Evitar aminoglucósidos para bacteriemia/neumonía por MSSA ya que no proporcionan beneficio adicional y aumentan toxicidad 6
Ajuste en Insuficiencia Renal
Para pacientes con depuración de creatinina <60 mL/min, ajustar dosis de cefepime: 5
- CrCl 30-60 mL/min: 2 g cada 24 horas
- CrCl 11-29 mL/min: 1 g cada 24 horas
- CrCl <11 mL/min: 500 mg cada 24 horas
- Hemodiálisis: 1 g día 1, luego 500 mg cada 24 horas (administrar después de diálisis)
Duración del Tratamiento
La duración típica es 7-14 días, dependiendo de la severidad: 5, 7