Mantenha a varfarina isoladamente e NÃO adicione AAS neste paciente com baixa fração de ejeção e AVC isquêmico
Para pacientes com AVC isquêmico e cardiomiopatia dilatada (baixa fração de ejeção), a varfarina isolada (INR 2,0-3,0) ou terapia antiplaquetária isolada são opções razoáveis, mas a adição rotineira de AAS à varfarina NÃO é recomendada devido ao risco aumentado de sangramento sem benefício comprovado em morbimortalidade. 1
Evidência Direta das Diretrizes
As diretrizes da American Heart Association/American Stroke Association são explícitas sobre esta situação:
Para pacientes com AVC isquêmico ou AIT que têm cardiomiopatia dilatada, tanto a varfarina (INR 2,0-3,0) quanto a terapia antiplaquetária podem ser consideradas para prevenção de eventos recorrentes (Classe IIb, Nível de Evidência C) 1
A combinação de varfarina com agentes antiplaquetários NÃO deve ser adicionada rotineiramente devido ao risco aumentado de sangramento 1
Contexto Específico: Cardiomiopatia vs. Outras Condições Cardíacas
É crucial distinguir a cardiomiopatia de outras condições cardíacas onde a terapia combinada pode ser indicada:
IM agudo com trombo de VE: Nesta situação específica, o AAS DEVE ser usado concomitantemente com anticoagulação oral em doses até 162 mg/dia para o paciente com doença arterial coronariana isquêmica (Classe I, Nível de Evidência A) 1
Válvulas protéticas mecânicas com AVC apesar de anticoagulação adequada: AAS 75-100 mg/dia pode ser adicionado à varfarina com INR alvo de 3,0 (Classe IIa, Nível de Evidência B) 1
Cardiomiopatia isolada: A evidência NÃO suporta terapia combinada rotineira 1
Evidência de Ensaios Clínicos
O estudo WARCEF (Warfarin versus Aspirin in Reduced Cardiac Ejection Fraction) demonstrou:
A varfarina reduziu o risco de AVC isquêmico em 48% comparado à aspirina (p=0,005) em pacientes com baixa fração de ejeção em ritmo sinusal 2
A taxa de AVC isquêmico foi significativamente menor com varfarina (0,727/100 pacientes-ano) versus aspirina (1,36/100 pacientes-ano, p=0,003) 2
O benefício foi mais pronunciado para AVCs cardioembolicos definidos (0,22 vs 0,55/100 pacientes-ano, p=0,012) 2
Algoritmo de Decisão
Mantenha APENAS varfarina se:
- Paciente tem cardiomiopatia dilatada isolada (baixa FE) sem doença arterial coronariana ativa
- INR pode ser mantido entre 2,0-3,0
- Não há contraindicação para anticoagulação
- 1
Considere adicionar AAS SOMENTE se:
- Há IM agudo recente com trombo de VE documentado por ecocardiografia (AAS até 162 mg/dia) 1
- Há válvula protética mecânica com evento embólico apesar de anticoagulação adequada (AAS 75-100 mg/dia) 1
- Há doença arterial coronariana isquêmica concomitante com indicação independente para antiagregação 1
Armadilhas Comuns a Evitar
Erro crítico: Adicionar AAS rotineiramente à varfarina em cardiomiopatia sem indicação específica aumenta o risco de sangramento (especialmente gastrointestinal e intracraniano) sem benefício comprovado em redução de mortalidade ou AVC recorrente 1, 3
Monitoramento inadequado do INR: Pacientes com INR subótimo (<2,0) têm risco significativamente maior de isquemia - o INR médio em pacientes com AVC isquêmico foi 1,7 versus 2,8 em pacientes sem isquemia (p<0,001) 4
Confundir cardiomiopatia com outras condições: A recomendação de NÃO adicionar antiplaquetários é específica para cardiomiopatia; outras condições cardíacas têm recomendações diferentes 1
Manejo Prático da Anticoagulação
Mantenha INR alvo de 2,5 (faixa 2,0-3,0) para prevenção secundária de AVC em cardiomiopatia 1
Se o INR cair abaixo de 2,0, considere terapia ponte com heparina de baixo peso molecular em pacientes de alto risco (história de AVC recente) até que o INR retorne à faixa terapêutica 5
Nenhum paciente com INR ≥3,6 teve isquemia em estudos observacionais, demonstrando a eficácia da anticoagulação adequada 4