Clopidogrel não deve ser rotineiramente associado à anticoagulação em pacientes com AVC isquêmico e baixa fração de ejeção
Em pacientes com AVC isquêmico em ritmo sinusal e disfunção ventricular esquerda grave (fração de ejeção ≤35%) sem trombo demonstrado, o benefício líquido da anticoagulação comparado à terapia antiplaquetária é incerto, e a escolha deve ser baseada em características individuais do paciente, priorizando monoterapia antiplaquetária na maioria dos casos. 1
Recomendações Baseadas em Diretrizes
Pacientes com Trombo Demonstrado
- Se houver trombo atrial ou ventricular esquerdo demonstrado por ecocardiografia ou outra modalidade de imagem, a anticoagulação é recomendada por mais de três meses 1
- Neste cenário específico, clopidogrel não deve ser associado à anticoagulação, pois a terapia dupla antiplaquetária combinada com anticoagulação aumenta significativamente o risco de sangramento 1
Pacientes sem Trombo Demonstrado
- Para pacientes em ritmo sinusal com disfunção ventricular grave (FE ≤35%) sem evidência de trombo, não há evidência clara de superioridade da anticoagulação sobre terapia antiplaquetária 1
- A escolha entre anticoagulação ou antiplaquetário deve considerar o risco de sangramento versus benefício de prevenção 1
Evidência Contra Terapia Dupla Antiplaquetária em Pacientes com AVC Prévio
Riscos Documentados
- O estudo MATCH demonstrou que clopidogrel 75mg + AAS 75mg comparado a clopidogrel isolado em pacientes com AVC/AIT prévio não reduziu eventos isquêmicos, mas aumentou sangramento maior com 1,3% de aumento absoluto em sangramento com risco de vida 1
- As diretrizes da AHA/American Stroke Association contêm recomendação Classe III (não deve ser usado) para AAS combinado com clopidogrel em pacientes com AVC ou AIT prévio 1
Exceção de Curto Prazo
- Terapia dupla antiplaquetária (clopidogrel + AAS) pode ser considerada apenas por 21-90 dias em pacientes com AVC isquêmico menor agudo ou AIT de alto risco, iniciada dentro de 12-24 horas do início dos sintomas 2, 3
- Após este período inicial, o paciente deve retornar à monoterapia antiplaquetária 2, 4
Algoritmo de Decisão
Passo 1: Avaliar Presença de Trombo
- Se trombo presente: Anticoagulação isolada (sem clopidogrel) por >3 meses 1
- Se trombo ausente: Prosseguir para Passo 2
Passo 2: Avaliar Tempo desde o AVC
- Se <72 horas do AVC menor/AIT: Considerar clopidogrel + AAS por 21-90 dias, depois monoterapia 2, 3, 4
- Se >3 meses do AVC: Prosseguir para Passo 3
Passo 3: Escolher Monoterapia
- Primeira linha: AAS 50-325mg/dia 5 OU clopidogrel 75mg/dia 5
- Se idade <60 anos: Considerar anticoagulação baseada em análise de subgrupo do WARCEF que mostrou benefício nesta faixa etária 1
- Se idade ≥60 anos: Preferir monoterapia antiplaquetária devido ao risco aumentado de sangramento com anticoagulação 1
Armadilhas Comuns a Evitar
Erro Crítico: Tripla Terapia
- Nunca combinar anticoagulação + clopidogrel + AAS em pacientes com AVC prévio, pois o risco de sangramento intracraniano é proibitivo 1
Consideração de Idade
- Pacientes ≥75 anos têm risco particularmente elevado de sangramento com terapias combinadas 1
- A idade funciona como modificador de efeito no benefício da anticoagulação versus antiplaquetário 1