Dosis de Clobazam en Epilepsia Refractaria
Para epilepsia refractaria, inicie clobazam con 5 mg/día en pacientes ≤30 kg o 10 mg/día en pacientes >30 kg, escalando semanalmente hasta dosis objetivo de 20 mg/día o 40 mg/día respectivamente, divididas en dos tomas diarias. 1
Protocolo de Dosificación Según Peso Corporal
La FDA establece un esquema de titulación específico basado en el peso del paciente 1:
Para pacientes ≤30 kg:
- Día 1: 5 mg/día (dosis única)
- Día 7: 10 mg/día (dividido en dos tomas)
- Día 14: 20 mg/día (dividido en dos tomas)
Para pacientes >30 kg:
- Día 1: 10 mg/día (dividido en dos tomas)
- Día 7: 20 mg/día (dividido en dos tomas)
- Día 14: 40 mg/día (dividido en dos tomas)
Consideraciones de Dosificación por Peso
En la práctica clínica pediátrica, la dosis inicial típica es 0.2 mg/kg/día, con dosis objetivo de 0.48 mg/kg/día (rango 0.26-0.80 mg/kg/día) 2. En adultos, la dosis promedio efectiva es 30 mg/día, con rango de 2.5-150 mg/día según necesidad y tolerabilidad 3.
Velocidad de Titulación
No escale la dosis más rápido que semanalmente, ya que el clobazam requiere 5 días para alcanzar estado estacionario, y su metabolito activo N-desmetilclobazam requiere 9 días 1. Esta farmacocinética explica por qué la titulación rápida aumenta el riesgo de efectos adversos sin beneficio adicional.
Eficacia Esperada
La evidencia muestra que 67.7% de pacientes pediátricos con epilepsia refractaria responden con ≥50% de reducción en frecuencia de crisis, y 28% logran libertad de crisis 2. En adultos con epilepsia refractaria, 40-50% logran reducción ≥50% en frecuencia de crisis, con 10-30% alcanzando libertad completa de crisis 3. La tasa de retención a 1 año es 61% 4, indicando buena tolerabilidad a largo plazo.
Poblaciones Especiales Requiriendo Ajuste de Dosis
Pacientes geriátricos: Inicie con 5 mg/día independientemente del peso, luego titule a la mitad de las dosis estándar de la Tabla 1 de FDA. Si es necesario, puede aumentar a dosis máximas (20 o 40 mg/día según peso) comenzando el día 21 1.
Metabolizadores pobres de CYP2C19: Inicie con 5 mg/día y titule a la mitad de las dosis estándar, ya que los niveles del metabolito activo N-desmetilclobazam estarán elevados. Si es necesario, puede aumentar a dosis máximas comenzando el día 21 1.
Administración Práctica
Cualquier dosis >5 mg/día debe dividirse en dos tomas diarias 1. El clobazam puede administrarse con o sin alimentos 1. Si usa suspensión oral, agite bien antes de cada administración y utilice únicamente jeringa dosificadora oral 1.
Discontinuación Segura
Para reducir el riesgo de crisis de abstinencia, aumento en frecuencia de crisis y estado epiléptico, siempre discontinúe gradualmente disminuyendo la dosis total diaria en 5-10 mg/día semanalmente hasta suspender completamente 1. Si aparecen síntomas de abstinencia, pause la reducción o regrese a la dosis previa, luego disminuya más lentamente 1.
Efectos Adversos Comunes
Los efectos adversos más frecuentes son somnolencia (14.6%) y cambios conductuales o del estado de ánimo (7.7%) 2. Solo 9% de pacientes discontinúan por efectos adversos 2. La tolerancia al efecto antiepiléptico, aunque reportada en algunos estudios antiguos (56% en un estudio 5), no ha sido problema significativo en estudios más recientes y mejor diseñados 6.
Trampa Clínica Importante
A diferencia de otros benzodiazepinas, el clobazam se une menos a subunidades del receptor GABA-A que median efectos sedativos 6, lo que explica su mejor perfil de tolerabilidad y menor desarrollo de tolerancia comparado con benzodiazepinas tradicionales. Esta característica farmacológica justifica su uso como terapia adjunta a largo plazo en epilepsia refractaria, no solo como rescate agudo.