What scan is recommended for subarachnoid hemorrhage, with or without contrast?

Estudio de Imagen para Hemorragia Subaracnoidea

Para el estudio inicial de hemorragia subaracnoidea (HSA), se debe solicitar una TC de cráneo SIN contraste, seguida de angioTC con contraste si se detecta sangrado para identificar la fuente vascular. 1

Protocolo de Imagen Inicial

TC sin contraste como primera línea

• La TC sin contraste es la modalidad de elección para detectar HSA aguda porque es superior a la RM en la detección de sangre subaracnoidea aguda 1
• Tiene una sensibilidad del 93-98% para HSA en general, y específicamente del 97.8% con escáneres de 16 cortes o superiores 2, 3
• La sensibilidad disminuye significativamente después de 6 horas del inicio de síntomas 4

Evaluación vascular posterior

Una vez detectada la hemorragia en la TC inicial, se debe realizar inmediatamente estudio vascular para identificar aneurismas o malformaciones:

• AngioTC con contraste es altamente apropiada como siguiente estudio 1
• Arteriografía cerebral es el estándar de oro con sensibilidad y especificidad >98% 1
• Angio-RM sin contraste es una alternativa válida 1

Estas tres modalidades son consideradas equivalentes por el American College of Radiology, significando que solo una necesita ordenarse inicialmente 1

Consideraciones Importantes

Cuándo NO se necesita contraste inicialmente

• El contraste NO se utiliza en la TC inicial porque el objetivo es detectar sangre, no caracterizar vasos 1
• La sangre aguda aparece hiperdensa (blanca) en TC sin contraste, haciendo innecesario el contraste para su detección 1

Secuencia diagnóstica recomendada

1. TC sin contraste → detecta HSA en 90-100% de casos agudos 1, 2
2. Si positiva → AngioTC con contraste o arteriografía → identifica aneurisma en 70% de HSA no traumáticas 1
3. Si TC negativa pero alta sospecha clínica → considerar punción lumbar (especialmente si >6 horas de evolución) 4

Trampa común a evitar

• No solicitar TC con contraste como estudio inicial - esto puede oscurecer la visualización de sangre subaracnoidea y retrasar el diagnóstico 1
• La TC con contraste tiene calificación de "usualmente no apropiada" (rating 3/9) para sospecha de HSA 1

Ventajas de la AngioTC sobre arteriografía convencional

• Más rápida y menos invasiva 1
• Puede realizarse inmediatamente después de TC sin contraste 1
• Sensibilidad >95% para aneurismas ≥3mm 1
• Permite planificación de tratamiento endovascular o quirúrgico en 95.7% de casos 1

Limitaciones de la AngioTC

• Menor sensibilidad para aneurismas <3mm 1
• Puede requerir arteriografía convencional si el patrón de HSA es difuso y la AngioTC es negativa 1