Toxíndrome Simpaticomimético
Sustancias Asociadas
Las sustancias simpaticomiméticas incluyen cocaína, anfetaminas, metanfetamina, MDMA (éxtasis), efedrina, pseudoefedrina, y cafeína en dosis altas. 1, 2 Estas drogas actúan principalmente estimulando la liberación aumentada de catecolaminas desde las terminales nerviosas simpáticas, particularmente dopamina en las vías mesolímbica, mesocortical y nigroestriatal. 1
Mecanismo de Acción
El mecanismo principal es la inhibición de la recaptación de aminas biogénicas (norepinefrina y dopamina), resultando en elevación de monoaminas intrasinápticas y activación aumentada de receptores postsinápticos α- y β-adrenérgicos centrales y periféricos. 1, 2 Esta sobreestimulación del sistema nervioso simpático produce efectos neuropsicológicos, cardiovasculares y sistémicos deletéreos. 1
Manifestaciones Clínicas Principales
El toxíndrome simpaticomimético se reconoce por una constelación de síntomas que incluyen agitación, hipertermia, taquicardia e hipertensión. 2 Las manifestaciones específicas incluyen:
Cardiovasculares
- Taquicardia y hipertensión (pueden deteriorarse a hipotensión) 3, 1
- Dolor torácico y vasoespasmo coronario 3, 1
- Arritmias cardíacas diversas 1
- Cardiomiopatía por estrés (takotsubo) que puede ser fatal 3
Neurológicas
- Delirio agitado y comportamiento violento/agresivo 3, 1
- Cefalea y hemorragia cerebral 1
- Convulsiones 3
- Psicosis inducida por drogas 4
Metabólicas/Sistémicas
- Hipertermia potencialmente mortal (puede alcanzar hasta 46°C) 3
- Taquipnea 3, 1
- Rabdomiólisis con elevación de creatina quinasa 3, 4
- Vasculitis 1
Examen Físico
- Midriasis (pupilas dilatadas) 3
- Diaforesis (piel sudorosa) 3
- Ruidos intestinales hiperactivos, puede haber diarrea 3
Tratamiento
Manejo Inicial: Sedación (Clase I, Nivel B-NR)
Se recomienda sedación para la agitación grave por intoxicación simpaticomimética. 3 Las benzodiazepinas son el tratamiento primario y pueden aliviar adecuadamente la agitación, hipertensión, taquicardia, psicosis y convulsiones. 3, 1, 2
- Las benzodiazepinas deben usarse liberalmente como tratamiento de primera línea 2
- Los sedantes tratan el delirio y controlan la agitación psicomotora que produce calor y rabdomiólisis 3
- Las benzodiazepinas controlan la agitación, relajan los músculos y tratan las convulsiones 3
- Opciones adicionales incluyen antipsicóticos y ketamina para casos refractarios 3
Advertencia crítica: El uso prolongado de restricciones físicas sin sedación es potencialmente dañino (Clase III: Daño, Nivel C-LD) y está asociado con muerte en pacientes con agitación grave. 3, 5 Las restricciones deben retirarse tan pronto como sea seguro. 3
Manejo de Hipertermia (Clase I, Nivel C-LD)
Se recomienda enfriamiento externo rápido para hipertermia potencialmente mortal por intoxicación simpaticomimética. 3 La hipertermia es rápidamente mortal en la intoxicación simpaticomimética. 3
- Las modalidades de enfriamiento evaporativo o por inmersión reducen la temperatura más rápidamente que las mantas de enfriamiento, aplicación de compresas frías o dispositivos de enfriamiento endovascular 3
- El enfriamiento externo e inmersivo se ha utilizado exitosamente para tratar hipertermia en pacientes con intoxicación simpaticomimética 3
Manejo Cardiovascular
Vasoespasmo Coronario (Clase IIa, Nivel C-EO)
Los vasodilatadores como fentolamina y/o nitratos son razonables para el vasoespasmo coronario por intoxicación simpaticomimética. 3 Los vasodilatadores, incluyendo nitratos y antagonistas de receptores α-adrenérgicos, han revertido marcadores electrocardiográficos y bioquímicos de isquemia en pacientes intoxicados con simpaticomimétricos. 3
Choque Cardiogénico Refractario (Clase IIa, Nivel C-EO)
El soporte circulatorio mecánico, como balón de contrapulsación intraaórtico o VA-ECMO, es razonable para choque cardiogénico por intoxicación simpaticomimética refractario a otras medidas de tratamiento. 3
- El soporte circulatorio mecánico, incluyendo VA-ECMO y balón intraaórtico, se ha utilizado exitosamente para mantener el gasto cardíaco en pacientes en choque cardiogénico mientras se resuelve la cardiomiopatía por estrés 3
- La cardiomiopatía por estrés puede ser fatal, pero frecuentemente se resuelve espontáneamente en días a semanas con soporte circulatorio 3
Consideraciones sobre Antipsicóticos
Aunque los antipsicóticos pueden controlar la agitación, no existe evidencia clara de beneficio sobre las benzodiazepinas ni una señal definitiva de daño. 6 En una revisión sistemática de 96 sujetos con toxicidad por cocaína tratados con antipsicóticos, hubo tres muertes, dos paros cardíacos, dos convulsiones y un episodio de hipertermia. 6 Los clínicos deben adaptar el tratamiento según las circunstancias específicas de cada paciente. 6
Algoritmo de Tratamiento
- Sedación inmediata con benzodiazepinas para agitación grave 3, 2
- Enfriamiento externo rápido si temperatura >41°C 3
- Vasodilatadores (fentolamina/nitratos) si hay evidencia de vasoespasmo coronario 3
- Soporte circulatorio mecánico si persiste choque cardiogénico a pesar de tratamiento máximo 3
Errores Comunes a Evitar
- No use restricciones físicas prolongadas sin sedación efectiva: están asociadas con muerte 3, 5, 7
- No use agentes simpaticomiméticos indirectos (como dopamina) para manejo de presión arterial, ya que pueden resultar en sobrepaso del efecto deseado 3
- No retrase el enfriamiento externo en hipertermia grave esperando otras modalidades menos efectivas 3
- Evite betabloqueadores no selectivos que pueden causar vasoespasmo coronario paradójico por bloqueo de vasodilatación mediada por receptores β 3