What is the management for a suspected blockage of a cerebral drain presenting with symptoms of nausea and vomiting?

Prise en charge du blocage de dérivation ventriculo-péritonéale (DVP) avec nausées et vomissements

Un patient avec une DVP présentant des nausées et vomissements doit être évalué en urgence pour un dysfonctionnement de la dérivation, avec imagerie cérébrale immédiate (IRM ou TDM) et consultation neurochirurgicale, car ces symptômes indiquent une augmentation de la pression intracrânienne nécessitant une intervention rapide. 1

Évaluation diagnostique urgente

Imagerie cérébrale immédiate

• Une IRM cérébrale avec contraste doit être réalisée en urgence pour évaluer la ventriculomégalie, l'œdème transépendymaire et exclure des collections sous-durales. 1
• La TDM peut être utilisée si l'IRM n'est pas immédiatement disponible, bien que moins sensible pour détecter les changements subtils. 1
• Il est crucial de noter que l'imagerie peut être normale malgré un dysfonctionnement significatif de la dérivation, particulièrement chez les patients chroniquement dérivés. 2, 3

Évaluation de la fonction de la dérivation

• Chez un patient hémodynamiquement stable, une ponction lombaire doit être effectuée pour mesurer la pression d'ouverture (évaluant indirectement la fonction de la dérivation) et exclure une infection. 1
• Un prélèvement direct de la dérivation peut être envisagé pour évaluer la perméabilité et rechercher une infection, tout en considérant le risque d'introduire une infection ou de causer un dysfonctionnement. 1
• La pression intracrânienne mesurée lors de la révision chirurgicale varie typiquement entre 25-52 cm H₂O dans les cas de dysfonctionnement. 2

Signes cliniques à rechercher

• Altération de l'état mental, troubles de la marche, incontinence urinaire, neuropathies crâniennes. 1
• L'examen du fond d'œil est essentiel car un œdème papillaire peut être le seul signe objectif de dysfonctionnement chez les patients avec symptômes minimes. 2, 3
• Les céphalées posturales, nausées et vomissements peuvent également indiquer un surdrainage plutôt qu'un blocage. 4

Prise en charge thérapeutique

Intervention neurochirurgicale

• La consultation neurochirurgicale doit être obtenue immédiatement car la plupart des patients nécessiteront une révision de la dérivation. 1
• L'exploration chirurgicale évalue le flux proximal et distal pour adapter la révision à la zone de défaillance spécifique. 1
• Dans certains cas, la dérivation complète doit être remplacée si le dysfonctionnement est dû à un colmatage par du liquide hautement protéinacé. 1

Gestion de l'infection si présente

• En cas d'infection bactérienne de la dérivation, le retrait de la dérivation avec placement d'un drain ventriculaire externe (DVE) est recommandé jusqu'à stérilisation du LCR, suivi d'une nouvelle dérivation. 1
• Pour les organismes de faible pathogénicité, une approche en un temps (retrait avec réimplantation simultanée) peut être envisagée. 1

Traitement symptomatique des nausées et vomissements

Antiémétiques de première ligne

• Les antagonistes dopaminergiques comme le métoclopramide (10-20 mg PO/IV toutes les 6 heures) ou la prochlorpérazine (5-10 mg PO/IV toutes les 6 heures) sont recommandés en première intention. 5, 6
• Le métoclopramide offre l'avantage d'effets prokinétiques en plus de son action antiémétique centrale. 6

Antiémétiques de deuxième ligne

• Si les nausées persistent, ajouter un antagoniste 5-HT3 comme l'ondansétron (4-8 mg PO/IV toutes les 8-12 heures). 7, 5
• Pour les nausées réfractaires, la dexaméthasone (4-8 mg PO/IV par jour) ou l'olanzapine (2,5-5 mg PO toutes les 6-8 heures) peuvent être ajoutés. 5

Administration optimale

• Les antiémétiques doivent être administrés de façon systématique plutôt qu'à la demande pour les nausées persistantes. 5
• Surveiller les symptômes extrapyramidaux avec le métoclopramide, particulièrement à doses élevées. 5

Pièges à éviter

• Ne pas se fier uniquement à l'imagerie normale : un dysfonctionnement significatif peut exister sans dilatation ventriculaire évidente, particulièrement chez les enfants plus âgés et les adultes. 2, 3
• Ne pas retarder l'intervention chirurgicale en attendant une confirmation objective de l'élévation de la pression intracrânienne si la présentation clinique est fortement suggestive. 3
• Les symptômes peuvent être discrets malgré une augmentation significative de la pression intracrânienne. 2
• Le traitement antiémétique seul est insuffisant : il s'agit d'une mesure symptomatique en attendant la correction chirurgicale du dysfonctionnement de la dérivation. 1