What is the treatment for serotonin syndrome?

Síndrome Serotoninérgico: Toxidrome Completo

Sustancias Asociadas

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina (IRSN), inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), antidepresivos tricíclicos, estimulantes (anfetaminas, cocaína), litio, opioides, drogas recreativas (MDMA/éxtasis), y suplementos herbales (hierba de San Juan) son los agentes más comúnmente implicados. 1, 2

• El síndrome puede ocurrir con un solo agente a dosis terapéutica, pero los casos severos típicamente resultan de combinaciones de drogas que actúan en diferentes sitios, especialmente IMAO con ISRS 3
• Aproximadamente un cuarto de los pacientes requieren intubación, ventilación mecánica y admisión a UCI 4
• La tasa de mortalidad es aproximadamente 11% 1, 4

Mecanismo de Acción

El síndrome serotoninérgico resulta de actividad serotoninérgica excesiva en el sistema nervioso central, particularmente por hiperestimulación de los receptores 5-HT2A. 1, 5

• La ciproheptadina funciona como antagonista competitivo bloqueando la serotonina en los sitios receptores, particularmente los receptores 5-HT2A en el sistema nervioso central 1, 5
• El exceso de serotonina puede resultar de múltiples mecanismos farmacológicos, pero la toxicidad severa ocurre principalmente con combinaciones de drogas 3

Manifestaciones Clínicas Principales

El diagnóstico se establece mediante los Criterios de Hunter, que requieren la presencia de un agente serotoninérgico más UNO de los siguientes: clonus espontáneo; clonus inducible con agitación o diaforesis; clonus ocular con agitación o diaforesis; temblor e hiperreflexia; o hipertonía, temperatura >38°C, y clonus ocular o inducible. 1, 4, 6

Tríada Clásica:

1. Cambios en el estado mental: 1, 4

• Delirio agitado
• Confusión
• Ansiedad

2. Hiperactividad autonómica: 1

• Temperatura elevada (hasta 41.1°C)
• Taquicardia
• Taquipnea
• Hipertensión
• Diaforesis
• Midriasis

3. Anormalidades neuromusculares: 1, 4

• Clonus e hiperreflexia son altamente diagnósticos 1, 4
• Mioclonías (presentes en 57% de casos) 6
• Rigidez muscular
• Temblor

Características Temporales:

• Los síntomas se desarrollan típicamente dentro de minutos a horas (usualmente 6-24 horas) después de iniciar o aumentar la dosis de un medicamento serotoninérgico 1, 4

Complicaciones del Síndrome Severo:

• Rabdomiólisis con elevación de creatina quinasa 1
• Acidosis metabólica 1
• Falla renal con creatinina sérica elevada 1
• Convulsiones 1
• Coagulopatía intravascular diseminada 1
• Falla multiorgánica 1

Tratamiento

Algoritmo de Manejo por Severidad:

Casos Leves a Moderados: 4, 6

1. Suspender INMEDIATAMENTE todos los agentes serotoninérgicos 4, 6

2. Administrar benzodiazepinas como tratamiento de primera línea para agitación, síntomas neuromusculares y temblor 4, 6

3. Proporcionar líquidos IV para deshidratación e inestabilidad autonómica 4

4. Implementar medidas de enfriamiento externo para hipertermia (mantas de enfriamiento) 4, 6

   • ADVERTENCIA CRÍTICA: Los antipiréticos son típicamente ineficaces porque la fiebre resulta de hiperactividad muscular, no de cambios en la termorregulación hipotalámica 1, 4

5. Evitar restricciones físicas ya que pueden exacerbar las contracciones isométricas, empeorando la hipertermia y acidosis láctica 4, 6

Casos Severos (Hipertermia >41.1°C, Rigidez Muscular, Inestabilidad Autonómica): 1, 4

1. Admisión a UCI con monitoreo cardíaco continuo 4

2. Ciproheptadina 12 mg oralmente inicialmente, seguido de 2 mg cada 2 horas hasta mejoría de síntomas 1, 4

   • Dosis de mantenimiento: 8 mg cada 6 horas después del control inicial 1
   • Dosis pediátrica: 0.25 mg/kg por día 1
   • Efectos secundarios: sedación e hipotensión 1, 4

3. Enfriamiento agresivo, sedación, y posiblemente intubación con parálisis usando agentes no despolarizantes 1

   • ADVERTENCIA: Evitar succinilcolina debido a riesgos de hiperkalemia y rabdomiólisis 1

4. Para inestabilidad hemodinámica: usar aminas simpaticomiméticas de acción directa (fenilefrina, norepinefrina) en lugar de agentes indirectos como dopamina 1

5. Monitorear complicaciones: rabdomiólisis, acidosis metabólica, aminotransferasas séricas elevadas, falla renal, convulsiones, y coagulopatía intravascular diseminada 4

Consideraciones Importantes:

• Los pacientes pueden deteriorarse rápidamente; la observación cercana y preparación para intervención rápida es esencial 1
• El síndrome serotoninérgico puede confundirse con síndrome neuroléptico maligno, hipertermia maligna, síndrome anticolinérgico y síndromes de abstinencia 4, 6
• No existen hallazgos de laboratorio o radiográficos patognomónicos para el síndrome serotoninérgico 1
• Con reconocimiento oportuno y manejo apropiado de complicaciones, el pronóstico es favorable 7, 8