Toxidromes: Sustancias, Mecanismos, Manifestaciones y Tratamiento
Toxidrome Anticolinérgico (Atropínico)
Sustancias Asociadas
- Alcaloides de belladona (atropina, escopolamina, hiosciamina) 1, 2
- Antidepresivos tricíclicos 3
- Fenotiazinas 3
- Antihistamínicos 4, 3
Mecanismo de Acción
- Antagonismo competitivo de los receptores muscarínicos de acetilcolina en el sistema nervioso central y periférico, bloqueando la acción parasimpática 1, 3
Manifestaciones Clínicas Principales
- Centrales: Delirio, desorientación, alucinaciones, hiperactividad, convulsiones, coma 3, 2
- Periféricas: Taquicardia, hipertermia, midriasis, vasodilatación, retención urinaria, disminución de la motilidad gastrointestinal, piel seca y caliente (ausencia de sudoración), disminución de secreciones 3
Tratamiento
- Fisostigmina es el antídoto específico: 2 mg (0.04 mg/kg) IV administrado en 5 minutos 5
- La fisostigmina cruza la barrera hematoencefálica y revierte efectos centrales y periféricos al inhibir la acetilcolinesterasa 3
- Duración de acción: 45-60 minutos, puede requerir dosis repetidas 3
Toxidrome Colinérgico
Sustancias Asociadas
Mecanismo de Acción
- Inhibición irreversible de la acetilcolinesterase, causando acumulación de acetilcolina en sinapsis muscarínicas y nicotínicas 4
Manifestaciones Clínicas Principales
- Muscarínicas: Hipersecreción (sialorreo, lagrimeo, broncorrea), broncoespasmo, bradicardia, hipermotilidad gastrointestinal (náuseas, vómitos, diarrea, calambres), miosis, sudoración, incontinencia urinaria 4
- Nicotínicas: Fasciculaciones musculares seguidas de debilidad y parálisis flácida 4
- Centrales: Convulsiones, coma, depresión respiratoria 4
- Cardiovasculares: Inicialmente taquicardia e hipertensión (estimulación simpática nicotínica), seguido de bradicardia, bloqueo cardíaco, arritmias e hipotensión (efectos muscarínicos) 4
Tratamiento
- Atropina para efectos muscarínicos: Dosis repetidas hasta secar secreciones bronquiales 4
- Oximas (pralidoxima) para efectos nicotínicos: Reactivan la acetilcolinesterasa antes de que ocurra el "envejecimiento" del complejo enzima-organofosforado 4
- Soporte ventilatorio agresivo 4
Toxidrome Hipnótico-Sedante
Sustancias Asociadas
Mecanismo de Acción
- Potenciación de la actividad GABAérgica en el sistema nervioso central 6
Manifestaciones Clínicas Principales
Tratamiento
- Soporte ventilatorio con bolsa-mascarilla o vía aérea avanzada 4
- Flumazenil (antagonista de benzodiazepinas) puede usarse pero NO está recomendado en paro cardíaco 4
- Resucitación estándar BLS/ACLS en caso de paro cardíaco 4
- Precaución: Flumazenil puede precipitar convulsiones en pacientes dependientes de benzodiazepinas 4
Toxidrome Opiáceo
Sustancias Asociadas
- Morfina, heroína, metadona, oxicodona, fentanilo, propoxifeno 4, 7
- Tramadol, tapentadol, meperidina, dextrometorfano 7
Mecanismo de Acción
- Agonismo de receptores opioides (mu, delta, kappa) en sistema nervioso central y periférico 4
Manifestaciones Clínicas Principales
- Tríada clásica: Depresión del sistema nervioso central, depresión respiratoria, miosis 4
- Bradicardia 4
- Hipotensión 4
Tratamiento
- Ventilación asistida con bolsa-mascarilla es prioritaria antes de naloxona 4
- Naloxona: Comenzar con dosis bajas (0.04-0.4 mg) para evitar síndrome de abstinencia agudo, escalar hasta 2 mg si no hay respuesta 4
- Algunos opioides atípicos pueden requerir dosis mucho más altas 4
- Duración de naloxona (45-70 minutos) puede ser más corta que el opioide, requiere observación prolongada y dosis repetidas especialmente con opioides de acción prolongada (metadona) 4
- Naloxona NO tiene rol en paro cardíaco, seguir algoritmos estándar BLS/ACLS 4
Toxidrome Simpaticomimético
Sustancias Asociadas
Mecanismo de Acción
- Aumento de catecolaminas (norepinefrina, dopamina) por liberación aumentada, inhibición de recaptura, o agonismo directo de receptores adrenérgicos 4
Manifestaciones Clínicas Principales
- Taquicardia e hipertensión 4
- Hipertermia potencialmente mortal 4
- Agitación psicomotora severa, delirio 4
- Midriasis 4
- Diaforesis 4
- Convulsiones 4
- Vasoespasmo coronario 4
- Cardiomiopatía de estrés (takotsubo) 4
Tratamiento
- Sedación con benzodiazepinas es tratamiento de primera línea para agitación severa 4
- Antipsicóticos y ketamina también pueden controlar agitación 4
- Enfriamiento externo rápido para hipertermia potencialmente mortal: Enfriamiento evaporativo o por inmersión es más rápido que mantas de enfriamiento 4
- Vasodilatadores (fentolamina, nitratos) son razonables para vasoespasmo coronario 4
- Soporte circulatorio mecánico (balón de contrapulsación intra-aórtico o VA-ECMO) es razonable para shock cardiogénico refractario 4
- Restricciones físicas prolongadas sin sedación son potencialmente dañinas y se asocian con muerte 4
Toxidrome Serotoninérgico
Sustancias Asociadas
- Inhibidores selectivos de recaptura de serotonina (ISRS) 8, 9
- Inhibidores de recaptura de serotonina-norepinefrina (IRSN) 7
- Inhibidores de monoaminooxidasa (IMAO) 7
- Tramadol, meperidina, metadona, fentanilo 7
- Antidepresivos tricíclicos 7
Mecanismo de Acción
- Exceso de actividad serotoninérgica en sistema nervioso central por múltiples mecanismos: inhibición de recaptura, inhibición de metabolismo, aumento de síntesis/liberación, activación directa de receptores 7
Manifestaciones Clínicas Principales
- Tríada clásica: Alteraciones del estado mental, hiperactividad autonómica, anormalidades neuromusculares 8, 9
- Alteraciones mentales: Delirio agitado, confusión 9
- Autonómicas: Hipertermia (hasta 41.1°C), taquicardia, taquipnea, hipertensión, diaforesis, midriasis 9
- Neuromusculares: Mioclonías (57% de casos), hiperreflexia, clonus (espontáneo, inducible u ocular), rigidez muscular, temblor 8, 9
- Criterios de Hunter para diagnóstico: Agente serotoninérgico más uno de: clonus espontáneo, clonus inducible con agitación/diaforesis, clonus ocular con agitación/diaforesis, temblor e hiperreflexia, o hipertonía con temperatura >38°C y clonus 8, 9
- Inicio: Típicamente minutos a horas (usualmente 6-24 horas) después de iniciar o aumentar dosis 8, 9
Tratamiento
- Descontinuar inmediatamente todos los agentes serotoninérgicos 8, 10
- Benzodiazepinas son tratamiento de primera línea para agitación, síntomas neuromusculares y temblor 8, 10
- Líquidos IV para deshidratación e inestabilidad autonómica 8
- Enfriamiento externo para hipertermia (mantas de enfriamiento) 8, 10
- Evitar restricciones físicas ya que exacerban contracciones isométricas, empeorando hipertermia y acidosis láctica 8, 10
- Ciproheptadina (antagonista 5-HT2A) para casos severos: 12 mg oral inicialmente, luego 2 mg cada 2 horas hasta mejoría de síntomas, mantenimiento de 8 mg cada 6 horas 8, 9
- Casos extremos requieren: Admisión a UCI, enfriamiento agresivo, sedación, posible intubación y parálisis con agentes no despolarizantes 9
- Antipiréticos típicamente ineficaces ya que la fiebre resulta de hiperactividad muscular, no de alteración de termorregulación hipotalámica 8
- Monitorear complicaciones: Rabdomiólisis, acidosis metabólica, elevación de transaminasas, falla renal, convulsiones, coagulación intravascular diseminada 8
- Mortalidad aproximada 11%, aproximadamente un cuarto de pacientes requiere intubación y UCI 8, 10