Manejo de Toxidromes en Pediatría
Enfoque Inicial de Estabilización
El manejo de pacientes pediátricos con exposición tóxica debe comenzar inmediatamente con soporte vital (ABC) antes de identificar el tóxico específico, priorizando vía aérea, ventilación y soporte hemodinámico. 1, 2, 3
Prioridades Inmediatas
- Asegurar vía aérea permeable y proporcionar ventilación con bolsa-mascarilla si hay depresión respiratoria, seguido de intubación endotraqueal cuando esté indicado 1
- Monitorizar signos vitales continuamente incluyendo temperatura, frecuencia cardíaca, presión arterial y saturación de oxígeno 1, 2
- Obtener acceso vascular (intravenoso preferido, pero intramuscular u oral son aceptables hasta establecer acceso IV en niños) 1
- Corregir hipotensión, arritmias y alteraciones metabólicas críticas antes de administrar antídotos específicos 1
Reconocimiento de Toxidromes Principales
Toxidrome Colinérgico (Organofosforados/Carbamatos)
Los niños son más susceptibles que adultos a intoxicación por agentes anticolinesterasa debido a mayor ventilación por minuto, mayor proximidad a vapores pesados cerca del suelo, y menor reserva fisiológica. 1
Hallazgos clínicos clave:
- Miosis, sialorrea, broncorrea, broncoespasmo 1, 2
- Diaforesis, vómitos, diarrea, incontinencia urinaria 1
- Debilidad muscular respiratoria y convulsiones (más frecuentes en niños que adultos) 1
Manejo específico:
- Atropina: 0.05-0.1 mg/kg IV (dosis significativamente mayores que las de resucitación estándar de 0.02 mg/kg) 1
- Titular atropina hasta resolución completa de la crisis colinérgica, sin suspender por taquicardia ya que no causa arritmias en niños 1
- Pralidoxima: administración IV lenta para minimizar efectos adversos (hipertensión, cefalea, visión borrosa, náuseas) 1
- Diazepam 0.2 mg/kg IV o midazolam 0.1 mg/kg IV repetidamente hasta cesar convulsiones completamente 1
Toxidrome Anticolinérgico
Hallazgos clínicos distintivos:
- Delirio agitado, confusión, alucinaciones 4, 2
- Midriasis, piel caliente y seca, retención urinaria 2, 5
- Taquicardia, hipertermia, disminución de ruidos intestinales 2
Manejo específico:
- Fisostigmina 0.02 mg/kg IV lenta (no más de 0.5 mg/minuto), máximo 0.5 mg en niños 6, 7
- Puede repetirse cada 5-10 minutos si persisten efectos tóxicos sin signos colinérgicos, hasta máximo 2 mg 7
- Advertencia crítica: La fisostigmina se destruye rápidamente; el paciente puede recaer en coma después de 1-2 horas, requiriendo dosis repetidas 6
Toxidrome Opioide
Hallazgos clínicos característicos:
- Depresión del sistema nervioso central, miosis, apnea 1, 2
- Depresión respiratoria con pérdida de reflejos protectores de vía aérea 1
Manejo específico:
- Establecer vía aérea abierta y proporcionar ventilación con bolsa-mascarilla inmediatamente 1
- Naloxona según necesidad (dosis no especificadas en evidencia proporcionada, usar protocolos institucionales)
- Intubación endotraqueal cuando sea apropiado 1
Toxidrome Serotoninérgico
El síndrome serotoninérgico es una emergencia médica caracterizada por la tríada de alteración del estado mental, hiperactividad autonómica y anormalidades neuromusculares. 4
Criterios diagnósticos de Hunter (recomendados por AAP): Después de tomar agente serotoninérgico, presencia de UNO de los siguientes:
- Clonus espontáneo 4
- Clonus inducible con agitación o diaforesis 4
- Clonus ocular con agitación o diaforesis 4
- Temblor e hiperreflexia 4
- Hipertonía, temperatura >38°C, y clonus ocular o inducible 4
Hallazgos clínicos específicos:
- Delirio agitado, confusión 4
- Hipertermia (hasta 41.1°C), taquicardia, taquipnea, hipertensión, diaforesis, midriasis 4
- Mioclonías, hiperreflexia, clonus, rigidez muscular, temblor (altamente diagnósticos) 4
Manejo específico:
- Suspender inmediatamente todos los agentes serotoninérgicos 4
- Ciproheptadina 0.25 mg/kg/día en niños (antídoto de elección según AAP) 4
- Para síntomas severos (hipertermia, rigidez muscular, inestabilidad autonómica): Ciproheptadina 12 mg inicialmente, seguido de 2 mg cada 2 horas hasta mejoría 4
- Medidas de enfriamiento agresivas para hipertermia (los antipiréticos NO son eficaces porque la fiebre resulta de hiperactividad muscular) 4
- Casos extremos: Considerar admisión a UCI, intubación con parálisis usando agentes no despolarizantes 4
- Evitar succinilcolina por riesgo de hiperkalemia y rabdomiólisis 4
Complicaciones potenciales:
- Rabdomiólisis con elevación de creatina quinasa 4
- Acidosis metabólica, elevación de transaminasas, falla renal 4
- Convulsiones, coagulopatía intravascular diseminada 4
- Mortalidad aproximada del 11% 4
Toxidrome Simpaticomimético
Hallazgos clínicos:
Manejo:
- Soporte hemodinámico con agentes simpaticomiméticos de acción directa (fenilefrina, norepinefrina) en lugar de agentes indirectos como dopamina 4
Descontaminación Gastrointestinal
El carbón activado es la piedra angular de la descontaminación gastrointestinal en intoxicaciones pediátricas. 3
- Irrigación intestinal total es una adición nueva al arsenal de descontaminación GI 3
- En descontaminación con agua: usar agua tibia a menor presión para prevenir hipotermia y daño cutáneo adicional en niños 1
- En climas fríos, usar lámparas de calor, mantas y otros mecanismos para prevenir hipotermia 1
Consideraciones Pediátricas Especiales
Diferencias Fisiológicas Críticas
- Los niños tienen menor reserva de líquidos, transpiran más y se deshidratan más rápidamente con vómitos y diarrea 1
- El gasto cardíaco en niños es dependiente de frecuencia cardíaca 1
- Mayor incidencia de convulsiones por intoxicación con organofosforados debido a hipoxia que se desarrolla más rápidamente 1
- Dosis fatales son menores: 10 mg o menos de atropina puede ser fatal en población pediátrica 6
Recursos de Apoyo
Contactar centros de toxicología (1-800-222-1222 en EE.UU.) para guía experta en manejo de casos específicos de intoxicación. 1
- Los centros están respaldados por toxicólogos médicos y clínicos certificados con entrenamiento especializado 1
- Pueden proporcionar orientación sobre antídotos, dosis y manejo específico 1
Limitaciones de Antídotos
Los antídotos están disponibles solo para un número limitado de tóxicos, por lo que el manejo permanece principalmente de soporte para la mayoría de intoxicaciones. 2, 3, 8
- Solo 40% de medicamentos en el Strategic National Stockpile están aprobados para uso pediátrico 1
- La remoción extracorpórea de toxinas se reconoce cada vez más como modalidad de tratamiento para pacientes con deterioro rápido no responsivos a manejo convencional 2
Advertencias Críticas
- Los pacientes con síndrome serotoninérgico pueden deteriorarse rápidamente; observación cercana y preparación para intervención rápida es esencial 4
- No hay hallazgos de laboratorio o radiográficos patognomónicos para la mayoría de toxidromes; el diagnóstico es clínico 4, 2
- Los síntomas típicamente se desarrollan en minutos a horas (usualmente 6-24 horas) después de iniciar o aumentar dosis de medicación tóxica 4
- La participación activa de un pediatra en el equipo de cuidados intensivos especiales es altamente recomendada para manejo de niños intoxicados 1