What is the differential diagnosis and management for a patient with respiratory alkalosis, proteinuria, glucosuria, and hypertension?

Diagnostic différentiel : Alcalose respiratoire, protéinurie, glucosurie et hypertension

Le diagnostic le plus probable dans ce contexte clinique est l'excès minéralocorticoïde apparent (AME), qui présente classiquement cette tétrade de symptômes : alcalose, hypertension, hypercalciurie ou néphrocalcinose, et anomalies tubulaires rénales. 1

Diagnostic différentiel principal

Excès minéralocorticoïde apparent (AME)

• Présentation caractéristique : alcalose métabolique, hypertension, et anomalies tubulaires rénales incluant la glucosurie 1
• Cette condition figure dans le diagnostic différentiel du diabète insipide néphrogénique mais se distingue par l'alcalose plutôt que l'acidose 1
• L'hypercalciurie ou la néphrocalcinose sont fréquemment associées 1

Syndrome de Bartter (types 1,2 ou 5)

• Présente également une alcalose métabolique avec anomalies tubulaires 1
• Se distingue par : polyhydramnios, prématurité, hypercalciurie et néphrocalcinose 1
• La glucosurie peut être présente dans le contexte de dysfonction tubulaire 1

Diabète sucré mal contrôlé

• Caractéristiques distinctives : hyperglycémie, glucosurie, et osmolalité urinaire élevée 1
• L'alcalose respiratoire peut survenir comme compensation d'une acidose métabolique débutante 2, 3
• L'hypertension est fréquente chez les patients diabétiques avec atteinte rénale 4

Autres diagnostics à considérer

Hypertension pulmonaire avec atteinte rénale

• L'alcalose respiratoire est documentée dans l'hypertension artérielle pulmonaire 1
• L'insuffisance rénale chronique est reconnue comme cause et conséquence de l'hypertension pulmonaire (Groupe 7.4) 5
• La protéinurie et l'hypertension systémique peuvent coexister 5

Acidose tubulaire rénale distale (ATRd)

• Bien que l'ATRd présente typiquement une acidose (et non une alcalose), elle peut causer : hypercalciurie, néphrocalcinose, et dysfonction tubulaire 1
• La glucosurie peut survenir dans le contexte de dysfonction tubulaire proximale associée 1

Approche diagnostique algorithmique

Étape 1 : Confirmer l'alcalose respiratoire

• Mesurer les gaz du sang artériel : PaCO2 diminuée, pH augmenté, HCO3- compensatoirement diminué 2, 6
• Distinguer l'alcalose respiratoire aiguë (compensation cellulaire) de la chronique (compensation rénale) 6

Étape 2 : Caractériser la protéinurie et la glucosurie

• Quantifier la protéinurie (rapport protéine/créatinine urinaire) 4
• Vérifier la glycémie pour distinguer la glucosurie diabétique de la tubulaire 1
• Si glycémie normale avec glucosurie : dysfonction tubulaire proximale 1

Étape 3 : Évaluer l'hypertension et le statut électrolytique

• Mesurer : potassium, sodium, chlorure, bicarbonate sérique 1
• Calculer le "trou anionique" pour différencier les mécanismes d'alcalose 3
• Mesurer le chlorure urinaire : <10 mEq/L suggère une alcalose sensible au sérum salé 3

Étape 4 : Tests spécifiques selon l'orientation

Pour AME :

• Dosage de l'aldostérone et de la rénine plasmatique 1
• Recherche d'hypercalciurie et néphrocalcinose (échographie rénale) 1

Pour diabète sucré :

• Hémoglobine glyquée (HbA1c) 1
• Osmolalité urinaire élevée en présence de glucosurie 1

Pour hypertension pulmonaire :

• Échocardiographie transthoracique pour évaluer la pression artérielle pulmonaire 1
• Gaz du sang artériel montrant hypoxémie et alcalose respiratoire 1
• Tests de fonction pulmonaire et DLCO 1

Pour syndrome de Bartter :

• Antécédents de polyhydramnios et prématurité 1
• Panel génétique si disponible 1

Pièges cliniques à éviter

Ne pas confondre compensation et trouble primaire

• L'alcalose respiratoire peut être compensatoire dans l'acidose métabolique chronique 2, 3
• Vérifier si l'alcalose respiratoire est appropriée pour le degré d'acidose métabolique 3

Ne pas négliger l'hypertension pulmonaire

• L'alcalose respiratoire est fréquente dans l'hypertension artérielle pulmonaire et peut être le premier signe 1
• L'atteinte rénale dans l'hypertension pulmonaire peut causer protéinurie et hypertension systémique 5

Évaluer systématiquement la fonction rénale

• La protéinurie est un facteur de risque majeur de progression de la maladie rénale et de morbi-mortalité cardiovasculaire 4
• L'objectif tensionnel est <130/80 mmHg en présence de protéinurie 4

Gestion initiale

Traitement de l'hypertension avec protéinurie

• Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) ou antagonistes des récepteurs de l'angiotensine (ARA) en première ligne pour leur effet antiprotéinurique indépendant de la pression artérielle 4
• Ajouter un diurétique si l'objectif tensionnel n'est pas atteint 4
• Objectif : pression artérielle <130/80 mmHg 4

Correction de l'alcalose respiratoire

• Identifier et traiter la cause sous-jacente de l'hyperventilation 2, 3
• Ne pas corriger directement l'alcalose respiratoire sans traiter la cause 2

Référence à un centre spécialisé

• Référer à un centre expert en hypertension pulmonaire si suspicion d'HTAP avec dysfonction ventriculaire droite 7
• Référer en néphrologie pour évaluation des tubulopathies complexes 1