Fibrilación Auricular: Fisiopatología, Diagnóstico, Tratamiento y Seguimiento
Fisiopatología
La fibrilación auricular resulta de múltiples mecanismos patológicos que crean un sustrato para la reentrada y proporcionan desencadenantes que inician la actividad arrítmica. 1
Los mecanismos fisiopatológicos principales incluyen:
- Fibrosis auricular: La remodelación estructural del tejido auricular crea áreas de conducción heterogénea que facilitan circuitos de reentrada 1
- Alteraciones del calcio intracelular: La homeostasis anormal del calcio contribuye a la generación de actividad eléctrica ectópica y alteraciones en la contractilidad auricular 1
- Disfunción de canales iónicos: Tanto genética como adquirida, afecta las propiedades electrofisiológicas del miocardio auricular 1
- Desequilibrio autonómico: La activación simpática y parasimpática desempeña un papel importante en el inicio y mantenimiento de la FA 1
- Estrés oxidativo e infiltración grasa: Contribuyen al remodelado auricular progresivo 1
- Cardiopatía auricular: Cambios patológicos estructurales y funcionales que preceden o acompañan a la FA 1
Diagnóstico
La FA clínica requiere confirmación mediante un dispositivo de ECG para iniciar la estratificación de riesgo y el manejo. 1
Evaluación Inicial Obligatoria
- Electrocardiograma de 12 derivaciones: Confirma el diagnóstico mostrando ausencia de ondas P y respuesta ventricular irregularmente irregular 1
- Historia clínica completa: Evaluar síntomas (palpitaciones, disnea, dolor torácico, presíncope, intolerancia al ejercicio, fatiga), duración de los episodios, y factores desencadenantes 1
- Análisis de sangre: Hemograma completo, función tiroidea (TSH), función renal (creatinina, aclaramiento de creatinina), electrolitos, función hepática 1
- Ecocardiografía: Evaluar función ventricular izquierda, tamaño auricular, valvulopatías, y presión pulmonar 1
- Evaluación de síntomas mediante escalas validadas: Utilizar medidas reportadas por el paciente para cuantificar el impacto sintomático 1
Clasificación por Estadios (2023 ACC/AHA)
Las guías 2023 proponen una clasificación por estadios que reconoce la FA como un continuo de enfermedad 1:
- Estadio 1 (En riesgo): Pacientes con factores de riesgo asociados a FA (obesidad, hipertensión, diabetes) 1
- Estadio 2 (Pre-FA): Signos de patología auricular en ECG o imagen sin FA documentada 1
- Estadio 3 (FA paroxística o persistente): FA paroxística (episodios recurrentes ≤7 días) o persistente (episodio continuo >7 días) 1
- Estadio 4 (FA permanente): FA aceptada como permanente sin intentos de restaurar ritmo sinusal 1
Detección con Dispositivos
- FA detectada por dispositivos implantables: Requiere consideración de la duración del episodio y el riesgo tromboembólico subyacente del paciente 1
- Dispositivos portátiles (wearables): Pueden detectar FA, aunque se necesita confirmación con ECG estándar 1
- Monitor de asa implantable: Recomendado en pacientes con ictus isquémico sin FA diagnosticada para evaluar FA intermitente 2
Tratamiento
El manejo debe seguir el enfoque AF-CARE: [C] Manejo de comorbilidades y factores de riesgo, [A] Evitar ictus y tromboembolismo, [R] Reducir síntomas mediante control de frecuencia y ritmo, [E] Evaluación y reevaluación dinámica. 1
[C] Manejo de Comorbilidades y Factores de Riesgo (PRIORITARIO)
La modificación de factores de riesgo y estilo de vida es un pilar fundamental del manejo de FA para prevenir inicio, progresión y resultados adversos. 1
Intervenciones específicas recomendadas:
- Obesidad y pérdida de peso: Reducción de peso estructurada en pacientes con IMC elevado 1
- Hipertensión arterial: Control estricto de presión arterial; los IECA o ARA-II pueden ser superiores a betabloqueantes o calcioantagonistas para prevención de FA incidente 1
- Diabetes mellitus: Control glucémico óptimo 1
- Apnea obstructiva del sueño: Evaluación y tratamiento con CPAP cuando esté indicado 1
- Consumo de alcohol: Moderación o abstinencia; la abstinencia en bebedores excesivos (>60 g/día hombres, >40 g/día mujeres) reduce la incidencia de FA 1
- Actividad física: Ejercicio aeróbico moderado; evitar ejercicio extremo que aumenta riesgo de FA 1
- Insuficiencia cardíaca: IECA/ARA-II reducen FA incidente en 44%, betabloqueantes en 33%, antagonistas de mineralocorticoides en 42% en pacientes con IC-FEr 1
- Cesación tabáquica: Recomendada en todos los pacientes 1
[A] Evitar Ictus y Tromboembolismo
La anticoagulación oral está recomendada para todos los pacientes elegibles, excepto aquellos con bajo riesgo de ictus o tromboembolismo. 1
Estratificación de Riesgo Tromboembólico
- Utilizar CHA₂DS₂-VASc o herramientas validadas localmente: CHA₂DS₂-VASc = 0 (bajo riesgo), CHA₂DS₂-VASc = 1 (considerar anticoagulación), CHA₂DS₂-VASc ≥2 (anticoagulación recomendada) 1
- Componentes del CHA₂DS₂-VASc: Insuficiencia cardíaca congestiva (1 punto), hipertensión (1), edad ≥75 años (2), diabetes (1), ictus/AIT/tromboembolismo previo (2), enfermedad vascular (1), edad 65-74 años (1), sexo femenino (1) 1, 3
- Reevaluación periódica: El riesgo debe reevaluarse a intervalos regulares 1
- Modificadores de riesgo: En pacientes con riesgo intermedio, considerar carga de FA, control de presión arterial, y otros factores dinámicos 1
Elección del Anticoagulante
Los anticoagulantes orales directos (ACOD: apixabán, dabigatrán, edoxabán, rivaroxabán) son preferidos sobre los antagonistas de vitamina K (AVK), excepto en pacientes con válvulas mecánicas y estenosis mitral. 1
- Apixabán: 5 mg dos veces al día (o 2.5 mg dos veces al día si cumple ≥2 criterios: edad ≥80 años, peso ≤60 kg, creatinina sérica ≥1.5 mg/dL); demostró superioridad sobre warfarina en reducción de ictus/embolia sistémica (HR 0.79, IC 95% 0.66-0.95, p=0.01) y sangrado mayor 4
- Dosis completas estándar de ACOD: Usar a menos que el paciente cumpla criterios específicos de reducción de dosis 1
- AVK (warfarina): Mantener INR 2.0-3.0, con tiempo en rango terapéutico >70% 1
- Aspirina NO está recomendada: Menor eficacia que anticoagulación y no se recomienda para prevención de ictus 2
Evaluación del Riesgo Hemorrágico
- Utilizar HAS-BLED para identificar pacientes de alto riesgo: Puntuación ≥3 indica alto riesgo y requiere revisión regular y seguimiento más frecuente 1, 5
- Componentes de HAS-BLED: Hipertensión no controlada (1 punto), función renal/hepática anormal (1-2), ictus (1), historia de sangrado (1), INR lábil (1), edad >65 años (1), fármacos/alcohol (1-2) 5, 6
- Evaluar y manejar factores de riesgo hemorrágico modificables: No usar HAS-BLED para excluir anticoagulación, sino para identificar factores corregibles 1
Oclusión de Orejuela Auricular Izquierda
Los dispositivos de oclusión de orejuela auricular izquierda reciben recomendación Clase 2a en pacientes con contraindicaciones a largo plazo para anticoagulación. 1
[R] Reducir Síntomas mediante Control de Frecuencia y Ritmo
Control de Frecuencia
El control de frecuencia con betabloqueantes o calcioantagonistas está indicado en todos los pacientes sintomáticos. 1
- Objetivo de frecuencia cardíaca: <100 lpm en reposo 1
- Fármacos de primera línea: Betabloqueantes (metoprolol, bisoprolol, carvedilol) o calcioantagonistas no dihidropiridínicos (diltiazem, verapamilo) 1
- Evaluación durante ejercicio: Monitorizar respuesta de frecuencia con ejercicio submáximo/máximo o Holter de 24 horas 1
- Ablación del nodo AV: Raramente, en casos refractarios a medicación 1
Control de Ritmo
El control de ritmo temprano con fármacos antiarrítmicos o ablación con catéter está recomendado para mantener ritmo sinusal y minimizar la carga de FA. 1
Cardioversión
- FA persistente sintomática de primera presentación: Cardioversión recomendada (Clase I) 1
- Estrategia de espera <48 horas: Considerar si el ritmo sinusal se restaura espontáneamente (Clase IIa) 1
- Cardioversión eléctrica: Preferida en pacientes hemodinámicamente inestables o con FA mal tolerada 1
- Cardioversión farmacológica:
- Sin preexcitación: Flecainida, propafenona, ibutilida, dofetilida, amiodarona IV 1
- Primera dosis en instalación con monitorización ECG continua y personal capacitado en manejo de arritmias ventriculares graves 1
- Amiodarona IV requiere varias horas para eficacia; ibutilida es efectiva en 30-90 min pero mayor riesgo de prolongación QT y torsades de pointes 1
Fármacos Antiarrítmicos
- Sotalol: Dosis inicial 80 mg dos veces al día (si aclaramiento de creatinina >60 mL/min) u 80 mg una vez al día (si aclaramiento 40-60 mL/min); contraindicado si QT basal >450 mseg o aclaramiento <40 mL/min; requiere hospitalización con monitorización ECG continua mínimo 3 días; medir QT 2-4 horas después de cada dosis; discontinuar si QT ≥500 mseg 7
- Amiodarona: Opción en pacientes con cardiopatía estructural o IC-FEr 1
- Flecainida/Propafenona: En pacientes sin cardiopatía estructural significativa 1
Ablación con Catéter
La ablación con catéter recibe indicación Clase I como terapia de primera línea en pacientes seleccionados con FA paroxística sintomática. 1
Indicaciones específicas:
- FA paroxística sintomática: Terapia de primera línea para mejorar síntomas y retrasar progresión a FA persistente (Clase I) 1
- IC con fracción de eyección reducida (IC-FEr): Recomendada (Clase I) para mejorar calidad de vida, función sistólica del ventrículo izquierdo, y resultados cardiovasculares (mortalidad, hospitalizaciones por IC) 1, 2
- Fármacos antiarrítmicos ineficaces: Cuando la terapia farmacológica ha fallado (Clase I) 1
- FA persistente sintomática refractaria a fármacos: Considerar ablación (Clase IIb) 1
Cirugía de FA
- Cirugía cardíaca concomitante: Considerar ablación quirúrgica en pacientes sometidos a cirugía cardíaca (Clase IIa) 1
FA Postoperatoria Cardíaca
Prevención: Betabloqueantes o amiodarona profilácticos a corto plazo, o pericardiotomía posterior izquierda en pacientes de alto riesgo (CABG, válvula aórtica, aneurisma aórtico ascendente) (Clase IIa) 1
Tratamiento:
- Control de frecuencia con betabloqueantes o calcioantagonistas cuando sea seguro desde perspectiva de sangrado quirúrgico 1
- Cardioversión eléctrica con terapia antiarrítmica si hemodinámicamente inestable o mal tolerada 1
- Evaluación del ritmo a 30-60 días postoperatorios + cardioversión si FA no revierte a ritmo sinusal 1
- Considerar anticoagulación según práctica médica habitual 1
[E] Evaluación y Reevaluación Dinámica
La reevaluación regular es obligatoria: a los 6 meses de la presentación, y luego al menos anualmente o según necesidad clínica. 1
Componentes de la reevaluación:
- ECG, análisis de sangre, imagen cardíaca, ECG ambulatorio: Según necesidad clínica 1
- Evaluar factores de riesgo y comorbilidades nuevos y existentes: (Clase I) 1
- Reestratificar riesgo de ictus y tromboembolismo: (Clase I) 1
- Evaluar y manejar factores de riesgo hemorrágico modificables: (Clase I) 1
- Verificar impacto de síntomas de FA antes y después del tratamiento: (Clase I) 1
- Continuar anticoagulación oral a pesar del control de ritmo si persiste riesgo tromboembólico: (Clase I) 1
Manejo Perioperatorio de Anticoagulación
- Cirugía de bajo riesgo hemorrágico: Preferencia por ACOD ininterrumpido o interrumpido sobre warfarina con puente (Clase IIa) 1
- Interrupción de ACOD: Guiada por agente específico, función renal, y riesgo hemorrágico de la cirugía 1
- Reanudación de anticoagulación: Según momento de la cirugía y riesgo hemorrágico 1
Monitorización de ACOD
- Pacientes con alto riesgo hemorrágico (HAS-BLED ≥3):
- Pacientes con bajo/moderado riesgo hemorrágico (HAS-BLED 0-2):
FA Detectada Durante Enfermedad Médica o Cirugía
Énfasis en el riesgo de FA recurrente después de que la FA se descubre durante enfermedad no cardíaca u otros precipitantes como cirugía. 1
- Anticoagulación según mismo perfil de riesgo que FA sin precipitante: Si CHA₂DS₂-VASc indica riesgo elevado 1
- Seguimiento clínico y monitorización arrítmica: Para detectar recurrencias 1
Educación del Paciente
La educación dirigida a pacientes, familiares, cuidadores y profesionales de la salud está recomendada (Clase I) para optimizar la toma de decisiones compartida. 1
- Facilitar discusión abierta sobre beneficios y riesgos de cada opción terapéutica 1
- Mejorar adherencia y búsqueda oportuna de orientación ante cambios clínicos 1
Equidad en la Atención
El acceso a manejo centrado en el paciente según principios AF-CARE está recomendado en todos los pacientes con FA, independientemente de género, etnia y estado socioeconómico (Clase I). 1