Protéinurie et Glucose dans les Urines
La présence simultanée de protéinurie et de glucosurie indique une atteinte rénale nécessitant une évaluation immédiate pour maladie rénale chronique (MRC), avec une attention particulière au diabète comme cause sous-jacente probable.
Signification Clinique de la Protéinurie
La protéinurie constitue un marqueur principal de lésion rénale et sert à diagnostiquer et classifier la MRC, même chez les patients ayant une fonction rénale normale 1, 2. La protéinurie représente non seulement un marqueur de maladie rénale, mais prédit également les patients à plus grand risque de développer une insuffisance rénale chronique progressive 3.
- L'excrétion protéique normale est inférieure à 150 mg/jour, avec des valeurs inférieures à 40-100 mg/jour considérées comme complètement normales 2
- La protéinurie reflète soit une lésion glomérulaire (augmentation de la filtration), soit une dysfonction tubulaire (diminution de la réabsorption), ou les deux 4
- La présence de protéinurie est associée à un risque cardiovasculaire accru et à une mortalité cardiovasculaire augmentée 5, 3
Signification de la Glucosurie Associée
Lorsque protéinurie et glucosurie coexistent, le diabète de type 2 avec néphropathie diabétique devient le diagnostic le plus probable, particulièrement si le patient présente une hypertension concomitante 6.
- La néphropathie diabétique affecte environ 20-40% des personnes diabétiques et peut progresser vers l'insuffisance rénale terminale nécessitant dialyse ou transplantation 1
- La néphropathie diabétique se définit par une créatinine sérique élevée et une protéinurie (rapport albumine/créatinine urinaire ≥300 mg/g) chez les patients diabétiques de type 2 avec antécédents d'hypertension 6
Approche Diagnostique Immédiate
Effectuez un dépistage par rapport albumine/créatinine urinaire (UACR) sur échantillon d'urine aléatoire comme test initial 1:
- Un rapport UACR ≥30 mg/mmol (0,3 mg/mg) confirme la protéinurie 2
- Pour confirmer une protéinurie persistante, répétez le test: 2 mesures sur 3 doivent être supérieures à la valeur de référence (30 mg albumine/g créatinine) 7
- Les échantillons du premier matin sont préférables pour éviter la confusion avec la protéinurie orthostatique 7
Évaluez simultanément le débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) pour déterminer la fonction rénale 1, 2.
Évaluation Complémentaire Nécessaire
Une fois la protéinurie confirmée, recherchez spécifiquement:
- Rétinopathie diabétique: son absence suggère une maladie rénale non diabétique (MRND) malgré le diabète 8
- Durée du diabète: une protéinurie néphrotique avec diabète de courte durée suggère une MRND 8
- Hypertension: présente chez 96,6% des patients dans l'étude RENAAL sur la néphropathie diabétique 6
- Créatinine sérique: les patients néphropathiques diabétiques présentent typiquement une créatinine moyenne de 1,9 mg/dL 6
Stratification du Risque
La quantité de protéinurie détermine directement le pronostic rénal:
- Protéinurie >3,8 g/jour: risque de 35% d'insuffisance rénale terminale dans les 2 ans 9
- Protéinurie <2,0 g/jour: risque de seulement 4% 9
- Protéinurie >1 g/24h: effet indépendant sur la progression de la maladie rénale 3
Indications de Référence au Néphrologue
Référez immédiatement au néphrologue si 1:
- Augmentation continue des taux d'albumine urinaire
- Diminution du DFGe
- DFGe <30 mL/min/1,73 m²
Pièges Cliniques à Éviter
- Ne pas attribuer automatiquement toute protéinurie au diabète: 37,2% des diabétiques de type 2 avec protéinurie néphrotique ont une MRND (néphropathie membraneuse 41,7%, néphropathie à IgA 14,6%, maladie à changements minimes 10,4%) 8
- Éviter l'exercice vigoureux 24 heures avant le prélèvement pour ne pas fausser les résultats 7
- Ne pas utiliser de collections urinaires chronométrées: privilégier le rapport spot albumine/créatinine 7
- Rechercher une contamination menstruelle, infection urinaire symptomatique, ou protéinurie orthostatique qui peuvent fausser les résultats 9
Surveillance et Réévaluation
- Dépistage annuel pour les populations à haut risque (diabète, hypertension, antécédents familiaux de MRC) 7, 2
- Réévaluation dans les 6 mois après instauration du traitement pour évaluer la réduction de la protéinurie 7
- Une réduction de 30% de la protéinurie après 6 mois de traitement est considérée acceptable comme réponse thérapeutique 5