What is the management approach for a patient with ketonuria (presence of ketones in the urine)?

Prise en charge de la cétonurie

Pour les patients diabétiques avec cétonurie, augmentez immédiatement l'hydratation orale, surveillez la glycémie et les cétones toutes les 3-4 heures, administrez de l'insuline à action rapide supplémentaire si nécessaire, et consultez un médecin si les cétones augmentent ou si des symptômes d'acidocétose se développent. 1, 2

Évaluation initiale et signification clinique

La présence de cétones dans l'urine indique une cétose qui nécessite une interprétation selon le contexte clinique:

Chez les patients diabétiques (surtout type 1):

• La cétonurie suggère une insuffisance d'insuline et peut indiquer une acidocétose diabétique (ACD) imminente ou établie, une urgence médicale 1
• La sensibilité élevée des cétones urinaires pour l'ACD en fait un test utile pour exclure cette condition 1
• Les patients sous inhibiteurs SGLT2 présentent un risque accru d'ACD euglycémique (glycémie relativement normale) 2, 3

Chez les patients non-diabétiques:

• La cétonurie peut représenter une réponse physiologique normale au jeûne 1, 4
• Jusqu'à 30% des échantillons d'urine du matin chez les femmes enceintes peuvent montrer des cétones 1, 4

Algorithme de prise en charge

Étape 1: Hydratation et surveillance

• Augmentez l'apport hydrique oral immédiatement pour prévenir la déshydratation 1, 2
• Surveillez la glycémie et les cétones toutes les 3-4 heures 1, 2

Étape 2: Administration d'insuline (patients diabétiques)

• Administrez de l'insuline à action courte ou rapide supplémentaire si la glycémie est élevée 2
• Pour les patients avec glycémie normale mais cétones élevées, consommez des glucides avec l'insuline pour supprimer la production de cétones 1

Étape 3: Critères de consultation médicale urgente

Consultez immédiatement si:

• Incapacité de tolérer l'hydratation orale due aux vomissements 2
• Glycémie ne s'améliore pas avec l'insuline 2
• État mental altéré présent 2
• Cétones continuent d'augmenter malgré les interventions 1, 2
• Femme enceinte avec cétones élevées (risque d'ACD euglycémique) 2

Considérations importantes pour le dosage

Limitations du test urinaire:

• Les bandelettes urinaires ne détectent que l'acétoacétate, pas le β-hydroxybutyrate, qui est la cétone prédominante dans l'ACD 1, 4, 5
• Cela peut sous-estimer la concentration totale de corps cétoniques 4
• Les cétones urinaires peuvent augmenter même pendant la résolution de l'ACD (décalage temporel) 5

Préférence pour le dosage sanguin:

• Le dosage sanguin du β-hydroxybutyrate est préféré pour le diagnostic et la surveillance de la cétose 1, 2, 5
• Il mesure directement la cétone prédominante dans l'ACD 1

Pièges à éviter

Faux positifs:

• Urine fortement colorée 1, 4
• Médicaments contenant des groupes sulfhydryle (captopril) 1

Faux négatifs:

• Bandelettes exposées à l'air pendant une période prolongée 1
• Échantillons d'urine très acides 1

Situations à risque particulier:

• Patients sous inhibiteurs SGLT2: risque d'ACD euglycémique même avec glycémie <250 mg/dL 2, 3
• Chirurgie de pontage cardiopulmonaire: peut déclencher une production importante de corps cétoniques 6
• Femmes enceintes: peuvent présenter une ACD euglycémique nécessitant une attention médicale immédiate 2

Distinction de la cétose de jeûne

La cétose de jeûne produit typiquement:

• Une acidose moins sévère que l'ACD (bicarbonate sérique généralement ≥18 mEq/L) 4
• Glycémie normale à légèrement élevée (rarement >250 mg/dL) 4
• Résolution rapide avec l'hydratation et l'apport glucidique 4