What is the treatment for fulminant liver failure to improve survival?

Tratamiento de la Falla Hepática Fulminante para Mejorar la Sobrevida

La N-acetilcisteína debe administrarse sistemáticamente a todos los pacientes con falla hepática aguda independientemente de la etiología, junto con contacto temprano con un centro de trasplante hepático. 1

Tratamiento Farmacológico Específico

N-Acetilcisteína (NAC) - Piedra Angular del Tratamiento

Administre NAC intravenosa inmediatamente en todos los casos de falla hepática fulminante, sin importar la causa. 1

• La NAC mejora la sobrevida global (76% vs 59%, OR = 2.30, P <0.0001) en falla hepática aguda no relacionada con acetaminofén 2
• La sobrevida libre de trasplante aumenta significativamente (64% vs 26%, OR = 4.81, P < 0.0001) 2
• El beneficio es mayor cuando se inicia tempranamente, especialmente en pacientes con encefalopatía grados I-II (52% vs 30% de sobrevida libre de trasplante, P = 0.010) 3
• En encefalopatía grados III-IV, el beneficio de NAC es limitado (9% vs 22%) y estos pacientes típicamente requieren trasplante de emergencia 3

Régimen de dosificación: Dosis total de 300 mg/kg administrada en 3 dosis secuenciales durante 21 horas 4

Tratamiento Etiológico Específico

Aciclovir debe iniciarse si se sospecha hepatitis por virus herpes simple (por ejemplo, si hay fiebre). 1

Evaluación Diagnóstica Urgente

Realice inmediatamente los siguientes estudios para identificar la etiología y guiar el tratamiento: 1

• Nivel sérico de acetaminofén
• Serología para hepatitis A (IgM VHA) y hepatitis B (HBsAg y anti-HBc IgM)
• Toxicología urinaria (anfetaminas, cocaína)
• Ecocardiografía
• Eco-Doppler hepático
• Tiempo de protrombina/INR y Factor V
• Glicemia (monitoreo cada 2 horas mínimo)
• Gases arteriales y lactato
• Amonio arterial

Contacto con Centro de Trasplante

Contacte un centro de trasplante hepático inmediatamente para todo paciente con falla hepática aguda severa (TP < 50%). 1

Criterios Pronósticos para Considerar Trasplante

Criterios de King's College (para intoxicación por acetaminofén): 1

• pH arterial < 7.3 después de reanimación con volumen adecuado
• TP > 100 segundos + creatinina > 300 μmol/L + encefalopatía grado 3-4

Criterios adicionales de mal pronóstico: 1

• Lactato > 3.5 mmol/L a las 4 horas o > 3.0 mmol/L a las 12 horas después de restauración del volumen intravascular
• Factor V < 20% 1
• Amonio > 100 μmol/L 1
• Bilirrubina > 140-200 μmol/L 1

La encefalopatía hepática es el indicador pronóstico clave: 1

• Sobrevida del 90.1% sin encefalopatía vs 37.8% con encefalopatía (P < 0.0001) 1
• Sobrevida libre de trasplante a 3 semanas: 52% en grados 1-2 vs 33% en grados 3-4 1

Manejo de Soporte de Órganos

Sistema Nervioso Central

• Monitoreo frecuente de encefalopatía 1
• Mantener sodio sérico entre 140-145 mmol/L 1
• Intubación traqueal y sedación si Glasgow < 8 1
• Doppler transcraneal en encefalopatía avanzada 1
• Minimizar la profundidad de sedación 1

Sistema Cardiovascular

• Expansión con cristaloides como primera elección 1
• Norepinefrina para hipotensión refractaria 1
• Evaluación del gasto cardíaco y función biventricular 1

Sistema Renal

• Terapia de reemplazo renal según recomendaciones específicas 1
• Evitar fármacos nefrotóxicos, incluyendo AINEs 1

Sistema Respiratorio

• Estrategia ventilatoria protectora pulmonar estándar 1

Sistema Inmune

• Antibióticos de amplio espectro empíricos en pacientes con empeoramiento de encefalopatía o signos de SIRS 1

Intervenciones Contraindicadas

NO administre los siguientes tratamientos: 1

• Sedantes como benzodiazepinas
• Fármacos psicotrópicos (como metoclopramida)
• Lactulosa o rifaximina para reducir amonio
• NO corrija rutinariamente la coagulación: restrinja la administración de factores de coagulación a menos que haya sangrado activo 1

Pronóstico Según Etiología

La sobrevida a 2 años ha mejorado significativamente: 1

• 90% con trasplante 1
• 90% después de falla hepática aguda severa por paracetamol sin trasplante 1

Pronóstico por etiología viral: 2

• Hepatitis A: sobrevida libre de trasplante aproximadamente 50% 2
• Hepatitis B: sobrevida libre de trasplante menor del 25% 2

Algoritmo de Decisión Clínica

1. Confirme el diagnóstico: PT < 50% sin enfermedad hepática preexistente 1
2. Inicie NAC inmediatamente independiente de la etiología 1, 2
3. Contacte centro de trasplante si PT < 50% 1
4. Evalúe grado de encefalopatía: determina pronóstico y beneficio de NAC 1, 3
5. Aplique criterios pronósticos (King's College, lactato, Factor V) para decisión de trasplante 1
6. Manejo de soporte multiorgánico según protocolo 1
7. Monitoreo continuo de parámetros críticos (glicemia cada 2 horas, encefalopatía, función renal) 1, 5