Sobrevida en Falla Hepática Fulminante sin Trasplante
La sobrevida sin trasplante en falla hepática fulminante es extremadamente variable según la etiología y el tiempo de evolución, oscilando desde 7% hasta 90% dependiendo de estos factores críticos, siendo el trasplante hepático la única opción efectiva para pacientes con criterios de mal pronóstico. 1
Tasas de Sobrevida Según Tipo de Presentación
La velocidad de aparición de la encefalopatía determina dramáticamente el pronóstico sin trasplante:
Falla hepática hiperaguda (encefalopatía dentro de 7 días del inicio de ictericia): sobrevida conservadora de 36% en series históricas, con tasas más altas en datos recientes 2
Falla hepática aguda (encefalopatía entre 8-28 días después de ictericia): sobrevida de solo 7% sin trasplante 2
Falla hepática subaguda (ictericia a encefalopatía entre 4-12 semanas): sobrevida de 14% sin trasplante 2
Sobrevida Según Etiología Específica
Las tasas de recuperación espontánea varían dramáticamente por causa:
Intoxicación por paracetamol: sobrevida libre de trasplante de 90% a 2 años en casos severos con manejo moderno 1
Hepatitis A: sobrevida libre de trasplante aproximadamente 50% 1
Hepatitis B: sobrevida libre de trasplante menor del 25% 1
Enfermedad de Wilson con presentación fulminante: los pacientes con puntaje de Nazer ≥7 no sobrevivieron en la serie original sin trasplante 2
Hepatitis autoinmune, intoxicación por hongos, lesión hepática idiosincrásica por drogas: pronóstico pobre sin trasplante, requieren listado urgente 3
Factores Pronósticos Críticos que Determinan Sobrevida
Criterios de King's College (predicen mortalidad sin trasplante)
Para intoxicación por paracetamol 3, 1:
- pH arterial <7.3 después de reanimación con volumen adecuado
- TP >100 segundos + creatinina >300 μmol/L (>3.4 mg/dL) + encefalopatía grado III-IV
- Lactato >3.5 mmol/L a las 4 horas o >3.0 mmol/L a las 12 horas después de restauración del volumen
Para otras etiologías 2:
- INR elevado que aumenta entre días 3-4 se asocia con sobrevida de solo 7% versus 79% si el INR disminuye 2
- Prolongación del tiempo de protrombina es predictor independiente de mortalidad 2
Grado de Encefalopatía
El grado de encefalopatía al momento del diagnóstico es determinante crítico 3, 1:
- Encefalopatía grado III-IV indica pronóstico significativamente peor
- Monitoreo frecuente del estado mental tiene más valor que niveles repetidos de amonio 3, 4
Mejoras Recientes en Sobrevida
Los datos más recientes muestran mejoras significativas en sobrevida sin trasplante 5:
- Sobrevida libre de trasplante aumentó de 45.1% (1998-2005) a 56.2% (2006-2013) en centros terciarios estadounidenses
- Sobrevida global aumentó de 67.1% a 75.3% en el mismo período
- Estas mejoras se asociaron con uso aumentado de N-acetilcisteína (de 48.9% a 69.3% en todos los casos, y de 15.8% a 49.4% en casos no relacionados con paracetamol) 5
Sobrevida con Trasplante versus sin Trasplante
El trasplante hepático transforma radicalmente el pronóstico 2, 1:
- Sobrevida a 1 año con trasplante: 79-87% en series europeas 2
- Sobrevida a 2 años con trasplante: 90% 1
- Sobrevida post-trasplante en falla hepática aguda: 80-90% en series recientes 3
- Sobrevida post-trasplante mejoró de 88.3% a 96.3% entre períodos 1998-2005 y 2006-2013 5
En contraste, la mortalidad sin trasplante en falla hepática aguda supera el 80% en casos que cumplen criterios de mal pronóstico 6
Contexto de Pacientes con Cirrosis y Descompensación Aguda
Para pacientes con cirrosis que desarrollan falla hepática aguda sobre crónica (ACLF), el pronóstico sin trasplante es particularmente sombrío 2:
- Pacientes con cirrosis dados de alta de UCI tienen sobrevida a 1 año de menos del 25% sin trasplante 2
- Mortalidad a 28 días según grado de ACLF: 4.7% (sin falla orgánica) hasta 76.7% (ACLF grado 3) 2
Advertencias Críticas
Factores que empeoran el pronóstico sin trasplante 3, 1:
- Retraso en transferencia a centro de trasplante
- Etiología indeterminada
- Edad avanzada del paciente
- Desarrollo de falla multiorgánica
- Hipoglucemia no controlada (requiere monitoreo cada 2 horas mínimo) 3, 1, 4
La decisión de no trasplantar debe considerar que algunos pacientes pueden recuperarse espontáneamente, especialmente en falla hiperaguda por paracetamol con manejo óptimo incluyendo N-acetilcisteína 1, 5, pero esta recuperación es impredecible y los criterios pronósticos deben guiar la decisión de listado urgente para trasplante 3, 1.