Tratamiento Antibiótico para Infección de Vías Urinarias Complicada
Para infecciones urinarias complicadas, el tratamiento empírico inicial debe incluir una combinación de amoxicilina más aminoglucósido, cefalosporina de segunda generación más aminoglucósido, o cefalosporina intravenosa de tercera generación, con duración de 7-14 días (14 días obligatorio en hombres cuando no se puede excluir prostatitis). 1
Definición y Factores de Riesgo
Las infecciones urinarias complicadas ocurren cuando existen factores del huésped o anomalías anatómicas/funcionales que dificultan la erradicación de la infección 2, 1. Los factores asociados incluyen:
- Obstrucción del tracto urinario, cuerpo extraño, vaciado incompleto vesical, reflujo vesicoureteral 2, 1
- Infección en hombres, embarazo, diabetes mellitus, inmunosupresión 2, 1
- Historia reciente de instrumentación, infecciones asociadas a atención sanitaria 2, 1
- Organismos productores de BLEE o multirresistentes 2, 1
Espectro Microbiano
El espectro microbiano es más amplio que en ITU no complicadas, con mayor probabilidad de resistencia antimicrobiana 2, 1. Los patógenos más comunes incluyen E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Serratia spp. y Enterococcus spp. 1
Tratamiento Empírico Inicial
Opciones de Primera Línea - Terapia Parenteral
Para pacientes que requieren hospitalización, iniciar con terapia intravenosa: 2, 3, 1
- Ciprofloxacino 400 mg IV cada 12 horas 2, 3, 1
- Levofloxacino 750 mg IV cada 24 horas 2, 3
- Ceftriaxona 1-2 g IV cada 24 horas 2, 3, 1
- Cefepime 1-2 g IV cada 12 horas 2, 3, 1
- Piperacilina/tazobactam 2.5-4.5 g IV cada 8 horas 2, 3, 1
- Gentamicina 5 mg/kg IV cada 24 horas 2, 3, 1
- Amikacina 15 mg/kg IV cada 24 horas 2, 3, 1
Advertencia crítica: Las fluoroquinolonas solo deben usarse cuando la resistencia local es <10% 2, 3. No usar fluoroquinolonas como primera línea en infecciones graves cuando existen factores de riesgo para organismos resistentes 4.
Consideraciones para Selección Empírica
- Basar la elección en patrones de resistencia local 2, 5, 3
- Obtener cultivo de orina y pruebas de susceptibilidad antes de iniciar antibióticos 2, 3, 1
- Los aminoglucósidos permanecen como terapia de primera línea, especialmente con resistencia previa a fluoroquinolonas 3
Tratamiento para Organismos Multirresistentes
Enterobacterias Productoras de BLEE
Opciones de tratamiento incluyen: 6, 7
- Carbapenems (meropenem 1 g IV cada 8 horas, imipenem/cilastatina 0.5 g IV cada 8 horas) 2
- Piperacilina/tazobactam (solo para E. coli productor de BLEE) 7
- Ceftazidima/avibactam 2.5 g IV cada 8 horas 2, 1, 7
- Ceftolozane/tazobactam 1.5 g IV cada 8 horas 2
- Aminoglucósidos (gentamicina, amikacina) 6, 7
Los carbapenems y agentes de amplio espectro deben reservarse solo para pacientes con resultados de cultivo tempranos que indiquen organismos multirresistentes. 2
Enterobacterias Resistentes a Carbapenems (CRE)
Para infecciones por CRE, las opciones incluyen: 1, 7
- Ceftazidima/avibactam 2.5 g IV cada 8 horas 2, 1, 7
- Meropenem/vaborbactam 4 g IV cada 8 horas 2, 1, 7
- Imipenem/cilastatina/relebactam 1.25 g IV cada 6 horas 2, 1, 7
- Cefiderocol 2 g IV cada 8 horas 2, 7
- Plazomicina 15 mg/kg IV cada 24 horas (demostró menor mortalidad [24% vs 50%] y menor lesión renal aguda [16.7% vs 50%] comparado con regímenes basados en colistina) 3
- Colistina, fosfomicina, tigeciclina 1, 7
Pseudomonas aeruginosa Resistente a Carbapenems
Opciones de tratamiento incluyen: 1, 7
- Piperacilina o piperacilina/tazobactam 1, 7
- Ceftazidima o cefepime 1, 7
- Ciprofloxacino o levofloxacino 1, 7
- Amikacina 1, 7
- Ceftolozane/tazobactam 1.5 g IV cada 8 horas 2, 7
- Ceftazidima/avibactam 2.5 g IV cada 8 horas 2, 7
- Cefiderocol 2 g IV cada 8 horas 2, 7
Duración del Tratamiento
La duración recomendada es: 5, 3, 1
- 7-14 días para infecciones urinarias complicadas 5, 3, 1
- 14 días obligatorio en hombres cuando no se puede excluir prostatitis 5, 3, 1
- 7 días aceptable cuando los pacientes están hemodinámicamente estables y afebriles por al menos 48 horas 3
Manejo Integral y Monitoreo
Principios esenciales de manejo: 1
- Es obligatorio el manejo adecuado de la anomalía urológica o factor subyacente que complica la infección 1
- Ajustar la terapia empírica inicial según resultados de cultivo y susceptibilidad 2, 1
- Monitorear mejoría clínica dentro de 48-72 horas de iniciar terapia 5, 3
- Considerar cultivo de orina de seguimiento en casos complicados para confirmar erradicación 5, 3
- Si los síntomas persisten o empeoran, reevaluar diagnóstico y considerar terapia antimicrobiana alternativa basada en resultados de cultivo 5
Errores Comunes a Evitar
- No usar fluoroquinolonas empíricamente en infecciones graves cuando existen factores de riesgo para resistencia o uso reciente de fluoroquinolonas 4
- No reservar carbapenems y agentes de amplio espectro hasta tener confirmación de organismos multirresistentes 2
- No subestimar la duración del tratamiento en hombres (siempre 14 días si no se puede excluir prostatitis) 5, 3, 1
- No olvidar obtener cultivos antes de iniciar antibióticos en todas las infecciones complicadas 2, 3, 1