Manejo del Patrón de Wolff-Parkinson-White en el Electrocardiograma
Los pacientes con patrón de WPW en el ECG requieren estratificación de riesgo para determinar si necesitan ablación con catéter, siendo esta el tratamiento definitivo de elección para pacientes sintomáticos y aquellos con características de alto riesgo, independientemente de los síntomas. 1
Diferenciación Inicial Crítica
El primer paso es distinguir entre patrón de WPW (hallazgo electrocardiográfico de preexcitación) y síndrome de WPW (preexcitación más taquiarritmias sintomáticas). 1
Características del Patrón de WPW en el ECG:
- Intervalo PR acortado (<120 ms) 1
- Onda delta (empastamiento del inicio del complejo QRS) 1
- Complejo QRS ensanchado 1
- Cambios secundarios en la repolarización (alteraciones del segmento ST-T) 1
Estratificación de Riesgo: Identificación de Pacientes de Alto Riesgo
Características de Alto Riesgo para Muerte Súbita:
Factores de riesgo críticos que requieren intervención inmediata: 1, 2
- Intervalo RR más corto <250 ms durante fibrilación auricular preexcitada (el predictor más importante) 1, 2
- Historia de síncope (indica respuesta ventricular rápida potencialmente letal) 1, 2
- Taquiarritmias sintomáticas documentadas 1, 2
- Múltiples vías accesorias 1, 2
- Vías accesorias posteroseptales 1
- Anomalía de Ebstein asociada 2, 3
- WPW familiar 2, 3
- Edad joven (mayor riesgo en las primeras dos décadas de vida) 2
Características de Bajo Riesgo:
- Preexcitación intermitente (indica período refractario largo de la vía accesoria) 1, 3
- Pérdida abrupta de preexcitación durante el ejercicio (indica bajo riesgo) 1
- Pérdida de preexcitación tras administración intravenosa de ajmalina o procainamida 1
Advertencia crítica: La estimulación simpática (ejercicio, ansiedad, alcohol) puede acortar el período refractario de la vía accesoria, por lo que las pruebas no invasivas tienen valor predictivo limitado. 1
Algoritmo de Manejo Según Presentación Clínica
Pacientes Sintomáticos:
La ablación con catéter por radiofrecuencia es el tratamiento de primera línea (Clase I). 1, 3, 4
Indicaciones absolutas para ablación: 1, 3, 4
- Fibrilación auricular sintomática con respuesta ventricular rápida
- Síncope relacionado con taquiarritmias
- Taquicardia supraventricular recurrente
- Resucitación de fibrilación ventricular documentada
- Período refractario anterógrado de la vía accesoria <250 ms
Tasa de éxito de la ablación: 93-98.5% 4, 5
Pacientes Asintomáticos:
La decisión de ablación en pacientes asintomáticos debe basarse en: 1, 6, 5
Considerar ablación profiláctica en: 1, 2
- Profesiones de alto riesgo (pilotos, mineros, operadores de equipo pesado, atletas competitivos) 1
- Historia familiar de muerte súbita 1, 2
- Pacientes que desean eliminar el riesgo pequeño pero real de muerte súbita (0.15-0.39% en 3-10 años) 1, 2, 3
El estudio electrofisiológico está indicado para estratificación de riesgo en: 1, 2
- Pacientes asintomáticos con profesiones de alto riesgo
- Aquellos con historia familiar de muerte súbita
- Pacientes que solicitan evaluación definitiva del riesgo
Hallazgo clave: Un estudio prospectivo de 2,169 pacientes demostró que el pronóstico del síndrome de WPW depende esencialmente de las propiedades electrofisiológicas intrínsecas de la vía accesoria más que de los síntomas, y que la ablación durante el mismo procedimiento después del estudio electrofisiológico mejora los resultados a largo plazo. 5
Manejo Agudo de Arritmias en WPW
Fibrilación Auricular Preexcitada (Emergencia Potencialmente Letal):
Presentación: Taquicardia de complejo ancho irregular (QRS ≥120 ms) 1, 4
Manejo inmediato según estabilidad hemodinámica:
Paciente Hemodinámicamente Inestable:
Paciente Hemodinámicamente Estable:
Tratamiento farmacológico de primera línea (Clase I): 1, 3, 4
- Procainamida intravenosa (primera opción)
- Ibutilida intravenosa (alternativa)
Opciones de segunda línea (Clase IIb): 1, 3, 4
- Quinidina
- Disopiramida
- Amiodarona (usar con extrema precaución, puede acelerar la conducción ventricular en WPW) 4
Medicamentos ABSOLUTAMENTE CONTRAINDICADOS (Clase III):
NUNCA administrar en fibrilación auricular preexcitada: 1, 3, 4
- Bloqueadores del nodo AV:
- Digoxina
- Diltiazem
- Verapamilo
- Betabloqueadores
Razón crítica: Estos fármacos prolongan el período refractario del nodo AV, favoreciendo la conducción por la vía accesoria y pueden precipitar fibrilación ventricular. 1, 3, 4
Taquicardia Supraventricular Ortodrómica:
- Maniobras vagales como primera línea 1
- Adenosina intravenosa (segura en ausencia de fibrilación auricular) 1
- Bloqueadores del nodo AV (seguros en taquicardia ortodrómica) 1
Seguimiento y Monitoreo
Síntomas que Requieren Evaluación Urgente:
- Palpitaciones (síntoma más común, indica episodios de taquiarritmia) 2
- Síncope o presíncope (particularmente preocupante, indica conducción rápida) 1, 2
- Mareo durante taquiarritmias 2
- Dolor torácico durante episodios 2
- Disnea (indica compromiso hemodinámico) 2
- Fatiga, especialmente al conducir 2
Consideraciones Especiales:
Conducción de vehículos: 57% de pacientes con taquicardia supraventricular experimentan episodios mientras conducen, con 14% presentando síncope. 1, 2
Embarazo: Requiere monitoreo especial, evitar medicamentos teratogénicos. 1
Advertencia crítica: En aproximadamente 50% de los casos de paro cardíaco en pacientes con WPW, la muerte súbita fue la primera manifestación de la enfermedad. 1, 2
Trampa Clínica Común
No confundir taquicardia ventricular con fibrilación auricular preexcitada: Una taquicardia de complejo ancho irregular debe asumirse como fibrilación auricular preexcitada por síndrome de WPW hasta que se demuestre lo contrario, y debe tratarse con procainamida o ibutilida como terapia farmacológica de primera línea. 4, 7