Por qué no se debe bajar rápidamente la presión arterial en crisis hipertensivas
La reducción rápida y excesiva de la presión arterial en emergencias hipertensivas puede causar isquemia cerebral, renal o coronaria debido a la alteración de la autorregulación en pacientes con hipertensión crónica, por lo que se recomienda una reducción controlada del 20-25% de la presión arterial media durante las primeras horas. 1, 2
Fundamento Fisiopatológico
La hipertensión crónica desplaza la curva de autorregulación cerebral y renal hacia presiones más altas. 3 Esto significa que:
- Los pacientes hipertensos crónicos toleran presiones arteriales más elevadas que individuos previamente normotensos 3
- La autorregulación cerebral puede estar alterada en el contexto agudo, haciendo que la perfusión cerebral dependa directamente de la presión arterial sistémica 1
- Una reducción excesiva (>50% de disminución en la presión arterial media) se ha asociado con accidente cerebrovascular isquémico y muerte 2
- Las caídas agudas excesivas en la presión arterial sistólica (>70 mmHg) pueden asociarse con lesión renal aguda y deterioro neurológico temprano 1
Objetivos de Reducción de Presión Arterial por Presentación Clínica
Hipertensión Maligna y Encefalopatía Hipertensiva
- Objetivo: Reducción del 20-25% de la presión arterial media durante varias horas 2, 3
- Medicamento de primera línea: Labetalol o nicardipina intravenosa 2, 3
Accidente Cerebrovascular Isquémico Agudo
Sin terapia de reperfusión:
- No reducir la presión arterial a menos que sea extremadamente alta (>220/120 mmHg) 1
- Si es necesario, reducir aproximadamente 15% durante las primeras 24 horas 1, 2
- La razón es que la autorregulación cerebral está alterada y mantener la perfusión cerebral depende de la presión arterial sistémica 1
Con terapia de reperfusión (trombólisis o trombectomía mecánica):
- Reducir y mantener la presión arterial <180/105 mmHg antes del procedimiento y durante las siguientes 24 horas 1, 3
- Mayor riesgo de lesión por reperfusión y hemorragia intracraneal justifica un control más estricto 1
Hemorragia Intracerebral Aguda
- Reducción inmediata (dentro de 6 horas) a objetivo sistólico de 140-160 mmHg para prevenir expansión del hematoma 1, 3
- Advertencia crítica: Evitar caídas agudas >70 mmHg en presión arterial sistólica por riesgo de lesión renal aguda y deterioro neurológico 1
Disección Aórtica
- Objetivo más agresivo: Presión arterial sistólica <120 mmHg dentro de 20 minutos 3, 4
- Frecuencia cardíaca <60 lpm 3
- Esta es la única excepción donde se requiere reducción rápida y profunda 4
Síndrome Coronario Agudo o Edema Pulmonar Cardiogénico
- Objetivo: Presión arterial sistólica <140 mmHg inmediatamente 3
- Usar nitroglicerina o nitroprusiato 3
Algoritmo de Manejo Práctico
Paso 1: Clasificar la Emergencia
- Identificar el órgano diana afectado (cerebro, corazón, riñón, aorta) 3
- Determinar si hay daño agudo de órgano diana (emergencia) vs. elevación severa sin daño (urgencia) 3, 5
Paso 2: Admisión y Monitoreo
- Todas las emergencias hipertensivas: Admisión a UCI con monitoreo continuo de presión arterial 3, 6
- Considerar línea arterial para monitoreo preciso 3
- Evitar venas periféricas pequeñas (dorso de mano o muñeca) para infusión; usar venas periféricas grandes o venas centrales 7
Paso 3: Selección de Medicamento Intravenoso
Nicardipina (primera línea para mayoría de casos):
- Dosis inicial: 5 mg/hora, titular cada 5-15 minutos aumentando 2.5 mg/hora hasta máximo 15 mg/hora 2, 3
- Ventajas: Inicio rápido, titulación precisa, sin toxicidad significativa 2, 6
Labetalol (primera línea para hipertensión maligna con falla renal):
- Excelente opción para emergencias con compromiso renal o cerebral 3
- Evitar en insuficiencia cardíaca descompensada 1
Nitroprusiato de sodio:
- Advertencia de la FDA: Usar con precaución por toxicidad potencial 8, 6
- Reservar solo cuando otros agentes no están disponibles 6
Paso 4: Titulación y Objetivos Temporales
Primera hora:
- Reducir presión arterial media 20-25% (excepto disección aórtica) 2, 3
- Nunca reducir a presión arterial normal en fase aguda 3
Siguientes 2-6 horas:
- Si estable, objetivo de 160/100 mmHg 2
Siguientes 24-48 horas:
Trampas Clínicas Comunes a Evitar
Errores Frecuentes
- No usar nifedipina de acción corta: Causa reducción impredecible y taquicardia refleja 6, 5
- Evitar reducción excesiva: Pacientes pueden estar depletados de volumen por natriuresis por presión; puede necesitarse solución salina intravenosa para corregir caídas precipitadas 2, 3
- No suspender betabloqueadores abruptamente: Nicardipina no es betabloqueador y no protege contra peligros de suspensión abrupta 7
- Cambiar sitio de infusión cada 12 horas: Minimiza riesgo de irritación venosa periférica 7
Consideraciones Especiales
- Insuficiencia hepática: Considerar dosis menores de nicardipina y monitoreo estrecho, ya que se metaboliza en hígado 7
- Insuficiencia renal moderada a severa: Titular dosis cuidadosamente por mayor AUC y menor aclaramiento 7
- Feocromocitoma: Experiencia clínica limitada con nicardipina 7
Evaluación Posterior a Estabilización
- Tamizar causas secundarias: 20-40% de hipertensión maligna tiene causas secundarias (estenosis de arteria renal, feocromocitoma, aldosteronismo primario) 3
- Abordar no adherencia medicamentosa: El desencadenante más común de emergencias hipertensivas 3
- Transición a terapia oral: Iniciar después de 6-12 horas de terapia parenteral 4
- Los pacientes con emergencias hipertensivas permanecen en alto riesgo y requieren seguimiento estrecho 1