ABCDE del Paciente con Insuficiencia Respiratoria Aguda y Obstrucción Bronquial
En un paciente con insuficiencia respiratoria aguda y signos bronquiales obstructivos, el manejo inicial debe seguir el enfoque ABCDE priorizando la oxigenoterapia controlada (saturación objetivo 88-92%), broncodilatadores nebulizados inmediatos, y preparación temprana para ventilación no invasiva si el pH <7.35 a pesar del tratamiento óptimo.
A - Vía Aérea (Airway)
- Evaluar permeabilidad de la vía aérea superior: Buscar estridor, uso de músculos accesorios, incapacidad para hablar en frases completas, y secreciones excesivas que puedan obstruir la vía aérea 1
- Identificar contraindicaciones para ventilación no invasiva: Incluyen paro respiratorio, inestabilidad cardiovascular, alteración del estado mental, somnolencia, incapacidad para cooperar, secreciones copiosas o viscosas con alto riesgo de aspiración 2
- Posicionar al paciente: Mantener en posición sentada o semi-Fowler para optimizar la mecánica respiratoria 1
- Preparar equipo de intubación: Tener disponible equipo de intubación endotraqueal en caso de deterioro agudo, especialmente si hay signos de falla de ventilación no invasiva 2
B - Respiración (Breathing)
Evaluación Inicial
- Obtener gasometría arterial inmediatamente: Medir pH, PaCO₂, y PaO₂ antes de iniciar tratamiento para cuantificar la severidad de la insuficiencia respiratoria hipercápnica 1
- Evaluar frecuencia respiratoria: Una frecuencia >23 respiraciones/minuto después de una hora de tratamiento óptimo indica necesidad de ventilación no invasiva 1
- Monitorizar saturación de oxígeno: Usar oximetría de pulso continua para seguir el estado respiratorio 3
Oxigenoterapia Controlada
- Iniciar oxígeno a dosis baja: Comenzar con máscara Venturi al 24-28% o cánula nasal a 1-2 L/min 1, 3
- Objetivo de saturación 88-92%: Esta meta reduce mortalidad y la frecuencia de insuficiencia respiratoria hipercápnica aguda 1
- Repetir gasometría arterial: Verificar después de 30-60 minutos para asegurar oxigenación adecuada sin retención de CO₂ (aumento de PaCO₂ >1.3 kPa) o empeoramiento de acidosis (pH <7.25) 1, 2
- Evitar hiperoxemia: La oxigenación excesiva puede empeorar la hipercapnia y acidosis respiratoria 2
Broncodilatadores
- Administrar broncodilatadores nebulizados inmediatamente: Usar beta-agonista (salbutamol 2.5-5 mg o terbutalina 5-10 mg) o anticolinérgico (bromuro de ipratropio 0.25-0.5 mg) 4, 3
- Para exacerbaciones severas: Usar combinación de beta-agonista y anticolinérgico si la respuesta a un solo agente es pobre 4, 3
- Nebulizar con aire comprimido: Si PaCO₂ está elevado y/o hay acidosis respiratoria, usar aire comprimido en lugar de oxígeno para impulsar el nebulizador 4
- Continuar oxígeno durante nebulización: Administrar oxígeno por cánula nasal a 1-2 L/min durante la nebulización para prevenir caída de saturación 4
- Frecuencia: Repetir cada 4-6 horas, pero puede usarse más frecuentemente si es necesario 4, 3
Corticosteroides Sistémicos
- Administrar prednisolona 30 mg/día oral: O 100 mg de hidrocortisona intravenosa si la vía oral no es posible 4, 3
- Duración 5-7 días: No exceder este período a menos que existan indicaciones específicas para uso prolongado 4
- Beneficios: Mejoran la función pulmonar (FEV₁), oxigenación, acortan tiempo de recuperación y duración de hospitalización 4
Ventilación No Invasiva (VNI)
- Iniciar VNI cuando: pH <7.35, PaCO₂ ≥6.5 kPa, y frecuencia respiratoria >23 respiraciones/minuto persisten después de una hora de tratamiento médico óptimo 1
- Considerar VNI: Para pacientes con PaCO₂ entre 6.0 y 6.5 kPa 1
- Beneficios de VNI: Tasa de éxito 80-85%, reduce mortalidad, tasas de intubación, y duración de hospitalización 4, 2
- Reevaluar después de 30-60 minutos: Monitorizar signos de falla de VNI (empeoramiento de gases arteriales, aumento de dificultad respiratoria, deterioro del estado mental) 2
Ventilación Mecánica Invasiva
- Indicaciones para intubación: Falla de VNI, acidosis severa (pH <7.25), hipoxemia que amenaza la vida, o taquipnea severa (>35 respiraciones/min) 2
- Falla de VNI definida como: Empeoramiento de gases arteriales y/o pH dentro de 1-2 horas de inicio de VNI, o falta de mejoría después de 4 horas 2
- Factores que favorecen intubación: Primer episodio de insuficiencia respiratoria, causa reversible identificable (neumonía, sobredosis de medicamentos), calidad de vida aceptable 4, 2
- No retrasar intubación: Cuando VNI está claramente fallando, ya que esto aumenta mortalidad 2
C - Circulación (Circulation)
- Monitorizar presión arterial y frecuencia cardíaca: Buscar signos de inestabilidad hemodinámica que puedan contraindicar VNI 2
- Evaluar signos de cor pulmonale: Buscar edema periférico y elevación de presión venosa yugular 4
- Administrar diuréticos: Si hay edema periférico y presión venosa yugular elevada 4
- Profilaxis anticoagulante: Administrar heparina subcutánea profiláctica en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda sobre crónica 4
- Evaluar comorbilidades cardíacas: La insuficiencia cardíaca (sistólica o diastólica) está presente en 20-70% de pacientes con EPOC; 40% de pacientes con EPOC ventilados mecánicamente por insuficiencia respiratoria hipercápnica tienen disfunción ventricular izquierda 4
D - Discapacidad (Disability)
- Evaluar estado mental: Buscar confusión, somnolencia, o incapacidad para cooperar, que son contraindicaciones para VNI 2
- Evitar sedantes e hipnóticos: Pueden empeorar la depresión respiratoria 3
- Considerar doxapram: En pacientes con acidosis (pH <7.26) y/o hipercapnia como puente temporal por 24-36 horas hasta controlar la causa subyacente 4
- Evaluar capacidad para proteger vía aérea: La incapacidad es indicación para intubación directa 2
E - Exposición y Evaluación Completa (Exposure)
Antibióticos
- Indicaciones: Administrar si hay tres síntomas cardinales (aumento de disnea, volumen de esputo, y purulencia del esputo); o dos síntomas cardinales si uno es purulencia del esputo; o si requiere ventilación mecánica (invasiva o no invasiva) 4
- Elección empírica inicial: Aminopenicilina con ácido clavulánico, macrólido, o tetraciclina basado en patrón de resistencia bacteriana local 4
- Duración: 5-7 días 4
- Cultivos: Obtener de esputo u otros materiales pulmonares en pacientes con exacerbaciones frecuentes, limitación severa del flujo aéreo, y/o exacerbaciones que requieren ventilación mecánica 4
Evaluaciones Adicionales
- Buscar causas precipitantes: Neumonía (radiografía de tórax), infección, embolia pulmonar, neumotórax 4, 2
- Evaluar comorbilidades: Insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica, ansiedad, depresión 4
- Documentar plan individualizado: Al inicio del tratamiento, documentar medidas a tomar si VNI falla, considerando deseos del paciente y calidad de vida previa 1, 2
Trampas Comunes a Evitar
- No usar PaCO₂ solo para decisiones: El pH es mejor predictor de supervivencia durante episodios agudos que el nivel de PaCO₂ 4, 2
- No usar metilxantinas de rutina: No se recomiendan por perfiles de efectos secundarios aumentados 4
- No continuar antibióticos >7 días: A menos que esté clínicamente indicado 3
- No asumir beneficio a largo plazo: La respuesta a broncodilatadores nebulizados en situación aguda no implica beneficio a largo plazo 4, 3