Manejo del Feto No Viable: Dosis de Misoprostol, Tratamiento Ambulatorio y Antibióticos
Para el manejo de un feto no viable en el segundo trimestre (13-26 semanas), se recomienda misoprostol vaginal 400 mcg cada 3 horas hasta 5 dosis, el tratamiento ambulatorio es apropiado para pérdidas tempranas del primer trimestre, y los antibióticos están indicados solo en casos de ruptura prematura de membranas a partir de las 24 semanas de gestación.
Dosis de Misoprostol Según Edad Gestacional
Primer Trimestre (hasta 12 semanas)
- 800 mcg de misoprostol vaginal es el régimen estándar para pérdida gestacional temprana, con tasa de éxito del 84% al día 8 1
- Se puede administrar una segunda dosis en el día 3 si la expulsión es incompleta 1
- El régimen óptimo incluye 200 mg de mifepristona oral seguido de 800 mcg de misoprostol bucal o vaginal hasta las 12 semanas (84 días) 2
Segundo Trimestre (13-26 semanas)
- 400 mcg de misoprostol vaginal cada 3 horas hasta 5 dosis es el régimen recomendado para gestaciones de 13-22 semanas 3
- Para gestaciones de 23-26 semanas, se debe reducir la dosis y frecuencia, aunque los datos son limitados 3
Muerte Fetal Intrauterina por Trimestre
Las dosis deben ajustarse específicamente según la edad gestacional 4:
- 13-17 semanas: 200 mcg vaginal cada 6 horas
- 18-26 semanas: 100 mcg vaginal cada 6 horas
- Más de 27 semanas: 25-50 mcg cada 4 horas
Contraindicación Crítica
El misoprostol debe evitarse completamente en mujeres con cesárea previa debido al riesgo significativo de ruptura uterina (13% vs 1.1% con oxitocina) 5, 6, 7
Consideraciones para Tratamiento Ambulatorio
Candidatas Apropiadas para Manejo Ambulatorio
El tratamiento ambulatorio con misoprostol es seguro y aceptable para pérdidas gestacionales tempranas del primer trimestre 1, 2:
- Gestación confirmada menor de 12 semanas
- Paciente hemodinámicamente estable
- Sin signos de infección activa
- Acceso a atención de emergencia si es necesario
- Comprensión adecuada de signos de alarma
Efectos Esperados y Manejo
- El sangrado dura en promedio 9-16 días 2
- Los cólicos y el sangrado son efectos esperados del medicamento 2
- Los efectos adversos del misoprostol (fiebre leve, síntomas gastrointestinales) se manejan con antiinflamatorios no esteroideos o antieméticos 2
- El 78% de las mujeres declararon que usarían misoprostol nuevamente y el 83% lo recomendarían a otras 1
Cuándo Requiere Hospitalización
Los abortos del segundo trimestre deben realizarse en un centro de salud donde estén disponibles transfusión sanguínea y cirugía de emergencia 7:
- Gestaciones de 13 semanas o más
- Cualquier complicación hemorrágica
- Signos de infección sistémica
- Inestabilidad hemodinámica
Indicaciones para Antibióticos
Recomendaciones Basadas en Edad Gestacional
Los antibióticos NO están indicados de rutina para el manejo de feto no viable o aborto con membranas íntegras 8. Sin embargo, las indicaciones específicas son:
Ruptura Prematura de Membranas Pretérmino (PPROM)
- ≥24 semanas: Se recomiendan antibióticos de amplio espectro para manejo expectante 8
- 20 0/7 a 23 6/7 semanas: Los antibióticos pueden considerarse 8
- <20 semanas: Datos insuficientes para recomendar uso rutinario
Régimen Antibiótico Recomendado para PPROM
El régimen estándar incluye un curso de 7 días 8:
- Ampicilina IV + eritromicina IV por 48 horas
- Seguido de amoxicilina oral + eritromicina oral por 5 días adicionales
- La azitromicina puede usarse como alternativa a la eritromicina cuando esta no esté disponible 8
- Evitar amoxicilina-ácido clavulánico ya que se asocia con mayor riesgo de enterocolitis necrotizante 8
Trabajo de Parto Pretérmino con Membranas Íntegras
No se recomiendan antibióticos para trabajo de parto pretérmino con membranas íntegras, ya que no hay evidencia de beneficio y existe riesgo potencial 8
Advertencias Importantes
Complicaciones Raras pero Graves
- Hemorragia o endometritis que requiere hospitalización ocurre en ≤1% de los casos 1
- Embarazo ectópico no diagnosticado es una complicación rara 2
- La ruptura uterina es extremadamente rara pero devastadora, especialmente con cesárea previa 3, 4