Manejo de la Labor de Parto
Definición de las Fases del Trabajo de Parto
La fase activa del trabajo de parto comienza a los 6 cm o más de dilatación cervical, y no debe diagnosticarse disfunción del trabajo de parto antes de alcanzar este umbral. 1 La tasa normal de dilatación es ≥1.2 cm/hora para nulíparas y ≥1.5 cm/hora para multíparas. 2
- El progreso inadecuado se define como dilatación cervical más lenta de 0.5-1.0 cm/hora una vez en fase activa. 1
- La fase activa se identifica mediante exámenes vaginales seriados (al menos cada 2 horas) para detectar cuándo la tasa de dilatación aumenta desde la pendiente plana de la fase latente. 2
Monitoreo Fetal Durante el Trabajo de Parto
El monitoreo continuo de la frecuencia cardíaca fetal está recomendado cuando se utiliza oxitocina para inducción o aumento del trabajo de parto, y en embarazos con mayor riesgo de muerte perinatal o encefalopatía neonatal. 3
Indicaciones para Monitoreo Continuo:
- Uso de oxitocina para aumento del trabajo de parto 3
- Uso de oxitocina para inducción del trabajo de parto 3
- Embarazos con riesgo aumentado de muerte perinatal, parálisis cerebral o encefalopatía neonatal 3
Protocolo de Monitoreo:
- Los registros de monitoreo electrónico fetal deben inspeccionarse y documentarse cada 15 minutos en la fase activa del trabajo de parto y al menos cada 5 minutos en el segundo período. 3
- La frecuencia cardíaca fetal normal incluye línea de base entre 110-160 latidos por minuto, variabilidad moderada (6-25 lpm), presencia de aceleraciones y ausencia de desaceleraciones. 4
Analgesia y Anestesia Durante el Trabajo de Parto
La analgesia epidural es el método preferido durante el trabajo de parto porque estabiliza el gasto cardíaco y reduce las elevaciones de la actividad simpática relacionadas con el dolor. 5, 2
Manejo de Analgesia Epidural:
- La presión arterial materna debe verificarse cada 5 minutos durante 15 minutos después de la primera dosis y después de cada bolo subsecuente. 5
- El bloqueo sensorial y motor debe verificarse cada hora durante la analgesia neuroaxial. 5
- La frecuencia cardíaca fetal debe monitorearse continuamente durante la analgesia neuroaxial. 5
- La deambulación debe evitarse durante el uso de catéter intratecal hasta que el bloqueo se haya resuelto completamente. 5
Consideraciones Especiales:
- Un anestesiólogo debe permanecer con la paciente durante al menos 10 minutos después del bolo inicial. 5
- Si se desarrolla bloqueo motor denso, debe proporcionarse asistencia con cambios regulares de posición para evitar daño por presión cutánea. 5
Aumento del Trabajo de Parto con Oxitocina
La oxitocina está indicada para iniciar o mejorar las contracciones uterinas cuando es deseable lograr un parto vaginal temprano por razones fetales o maternas. 6
Indicaciones Específicas:
- Inducción del trabajo de parto en pacientes con indicación médica (problemas de Rh, diabetes materna, preeclampsia a término o cerca del término, ruptura prematura de membranas) 6
- Estimulación o refuerzo del trabajo de parto en casos seleccionados de inercia uterina 6
- Terapia adyuvante en el manejo de aborto incompleto o inevitable 6
Precauciones Críticas:
- La titulación cuidadosa es esencial para evitar hiperestimulación uterina. 1
- La oxitocina debe evitarse en casos de desproporción cefalopélvica. 1
- El uso injuicioso de uterotónicos para aumentar contracciones débiles es un factor de riesgo para ruptura uterina. 1
Manejo del Segundo Período del Trabajo de Parto
Se debe permitir 2-3 horas para el segundo período del trabajo de parto, que comienza con la dilatación cervical completa (10 cm) y termina con el nacimiento del feto. 2
Principios de Manejo:
- Las contracciones uterinas deben descender la cabeza fetal hasta el perineo sin pujo materno, para evitar los efectos no deseados de la maniobra de Valsalva. 5
- Los esfuerzos de pujo prolongados deben desalentarse para prevenir complicaciones. 5, 2
- Debe considerarse el parto vaginal asistido (fórceps o vacío) si no se puede lograr un parto espontáneo rápidamente. 5, 2
Posicionamiento:
- La mujer debe colocarse en posición de decúbito lateral para atenuar el impacto hemodinámico de las contracciones uterinas. 5
- Una posición sentada puede ser necesaria para mujeres en insuficiencia cardíaca. 5
Manejo del Tercer Período del Trabajo de Parto
El tercer período puede manejarse activamente usando una dosis única de oxitocina intramuscular para prevenir hemorragia posparto. 5, 2
Medicamentos:
- Una infusión intravenosa lenta de oxitocina (<2 U/min) debe administrarse después del alumbramiento placentario para evitar hipotensión sistémica. 5
- La ergometrina está contraindicada debido al riesgo (>10%) de vasoconstricción e hipertensión. 5, 2
- Los análogos de prostaglandina F son útiles para tratar hemorragia posparto, a menos que sea indeseable un aumento en la presión arterial pulmonar. 5
Manejo Posparto:
- Después del parto, la autotransfusión de sangre desde las extremidades inferiores y el útero contraído puede aumentar significativamente la precarga. 5
- Comúnmente se administra una dosis única intravenosa de furosemida en esta etapa. 5
- El monitoreo hemodinámico debe continuarse durante al menos 24 horas después del parto debido a cambios hemodinámicos y desplazamientos de líquidos importantes. 5
Errores Comunes a Evitar
- El error más crítico es diagnosticar disfunción de la fase activa antes de los 6 cm de dilatación. 1
- Mezclar pacientes en fase latente y activa conduce a sobreestimación de la duración normal del trabajo de parto. 1
- Pueden ocurrir intervenciones innecesarias en mujeres con progreso fisiológicamente normal de la fase latente si se diagnostica erróneamente la fase activa. 1
- Puede ocurrir reconocimiento tardío de disfunción verdadera en mujeres que entran en fase activa más temprano si se diagnostica erróneamente la fase activa. 1