In which patient with a previous cesarean (C-section) can a vaginal birth be attempted?

Parto Vaginal Después de Cesárea (PVDC): Criterios de Candidatura

La mayoría de las mujeres con una cesárea previa y cicatriz uterina transversa baja pueden intentar un parto vaginal de forma segura, especialmente si tienen un parto vaginal previo, que es el predictor más importante de éxito. 1

Candidatas Ideales para PVDC

Criterios Obligatorios

• Cicatriz uterina transversa baja confirmada - debe obtenerse el reporte operatorio de la cesárea previa para confirmar el tipo de incisión 2, 3
• Hospital con capacidad de cesárea inmediata (dentro de 30 minutos) con disponibilidad de equipo obstétrico, anestésico, pediátrico y quirúrgico 2, 3
• Monitoreo fetal electrónico continuo durante el trabajo de parto 2, 3

Factores que Aumentan Probabilidad de Éxito

• Parto vaginal previo - el predictor más fuerte de éxito en PVDC (tasa de éxito ~74% en general) 1
• Indicación no recurrente para la cesárea previa (presentación pélvica, sufrimiento fetal) versus indicaciones recurrentes como desproporción cefalopélvica 4
• Puntuación de Bishop alta y mayor progresión del trabajo de parto al ingreso 1

Contraindicaciones Absolutas

• Cicatriz uterina clásica (vertical) de cualquier cesárea previa 5
• Intervalo entre partos <18 meses desde la última cesárea 5, 3
• Placenta previa o sospecha de placenta acreta en imágenes 5
• Uso de misoprostol para maduración cervical o inducción - riesgo de ruptura uterina del 13% 1, 5, 2, 3

Contraindicaciones Relativas (Requieren Evaluación Cuidadosa)

• Tres o más cesáreas previas sin partos vaginales - riesgo de ruptura uterina ~0.87% (10 veces mayor que cesárea programada) 5
• Necesidad de inducción del trabajo de parto, particularmente con cérvix desfavorable 5
• Peso fetal estimado ≥4,000g - disminuye probabilidad de éxito pero no es contraindicación absoluta 1, 4
• Instalación sin capacidad de cesárea inmediata 5

Situaciones Especiales que NO Contraindican PVDC

• Embarazo gemelar - no es contraindicación 2, 3
• Diabetes mellitus - no es contraindicación aunque puede afectar tasas de éxito 2, 3, 4
• Macrosomía fetal sospechada - tasas de éxito >50% son alcanzables 4
• Embarazo postérmino - más de dos tercios tienen éxito 2, 3, 4
• Dos cesáreas previas - probable éxito pero riesgo aumentado de ruptura uterina 2, 3

Manejo de la Inducción del Trabajo de Parto (Si Necesaria)

Si se requiere inducción, evitar completamente el misoprostol 1, 5, 2, 3

Opciones por Riesgo de Ruptura Uterina:

• Catéter Foley (método mecánico) - riesgo mínimo de ruptura, opción más segura 5, 2, 3
• Oxitocina sola - riesgo de ruptura 1.1% (IC 95%, 0.9% a 1.5%) 1, 5
• Prostaglandina E2 (dinoprostona) - riesgo de ruptura 2%, usar con extrema precaución y solo en circunstancias excepcionales 1, 5, 2, 3

Algoritmo de Decisión Práctica

Para 1 Cesárea Previa:

1. Confirmar cicatriz transversa baja → Ofrecer PVDC 2, 3
2. Si tiene parto vaginal previo → Probabilidad muy alta de éxito 1, 6
3. Si trabajo de parto espontáneo → Mejor pronóstico que inducción 1

Para 2 Cesáreas Previas:

1. Confirmar ambas cicatrices transversas bajas → PVDC posible pero riesgo aumentado 2, 3
2. Evaluar parto vaginal previo → Factor crítico para decisión 1
3. Consejería sobre riesgo ligeramente mayor de ruptura 2, 3

Para 3+ Cesáreas Previas:

1. Sin partos vaginales previos → Cesárea programada a las 39 semanas es la opción más segura 5
2. Riesgo de ruptura uterina ~0.87% (casi 10 veces mayor) 5
3. Riesgo de placenta acreta 78.3 por 10,000 embarazos 5

Trampas Comunes a Evitar

• No reconocer que el parto vaginal previo es el predictor más fuerte de éxito - este factor supera casi todos los demás 1, 6
• Usar misoprostol en cualquier paciente con cesárea previa - absolutamente contraindicado 1, 5, 2, 3
• No obtener reportes operatorios previos para confirmar tipo de incisión uterina 5, 2, 3
• Subestimar la importancia de recursos hospitalarios - capacidad de cesárea inmediata y productos sanguíneos deben estar disponibles 5, 2, 3
• Consejería inadecuada sobre riesgos - la mortalidad perinatal es ligeramente mayor con PVDC comparado con cesárea programada 1, 5

Consideraciones de Consejería Temprana

• Discutir posibilidad de PVDC temprano en el cuidado prenatal, considerando factores de riesgo individuales 1
• Reevaluar el plan cuando la paciente se presenta en trabajo de parto, considerando factores que pueden afectar la probabilidad de parto vaginal 1
• Documentar claramente la intención de intentar PVDC y el tipo de cicatriz uterina en el expediente prenatal 2, 3